各镇人民政府，区政府各委、办、局、街道办事处，嘉定新城、嘉定工业区、菊园新区管委会：

由区医保局制定的《关于进一步规范本区医疗救助工作的实施意见》已经区政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

上海市嘉定区人民政府办公室

2020年11月23日

关于进一步规范本区医疗救助工作的实施意见 

为进一步加强和完善本区医疗救助工作，缓解困难群众医疗费用负担，根据《上海市社会救助条例》、《上海市医保局、上海市民政局、上海市财政局、上海市卫健委关于进一步调整完善本市医疗救助政策的通知》（沪医保规[2020]4号）、《上海市城乡医疗救助资金管理办法》（沪民规[2017]2号）等有关规定，结合本区实际，制定本实施意见。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、工作目标

规范医疗救助流程，健全监督管理制度，严格救助资金使用，完善长效工作机制，形成齐抓共管合力，确保医疗救助各项政策落到实处，救助资金规范使用，困难群众基本医疗权益得到保障。

三、主要任务

（一）强化工作流程

各街镇要明确专人分别负责医疗救助受理、审核、审批工作，严格执行受理、审核、审批“三分离”制度。受理环节要做到申请材料一次告知、受理材料完整齐备、信息核对细致严谨。审核环节要做到医疗救助金额核算精准无误、数据录入全面准确。审批环节要做到严格审查，不走过场，确保在规定时限内办结。

（二）严格资金管理

医疗救助资金实行社会化发放，通过银行等代理金融机构，直接支付到救助对象个人账户，确保救助对象与资金发放银行卡“人卡一致”。因特殊情况确需现金发放的，要严格履行有关现场签收手续。医疗救助资金必须全部用于救助对象的医疗救助，对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，医疗救助资金不予结算。医疗救助资金实行专项管理，分账核算，专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用，不得向救助对象收取任何管理费用。

（三）落实公开制度

医疗救助资金的使用情况，应通过网站、公告等形式，定期向社会公布，医疗救助对象和救助金额等情况应及时在村（居）委会张榜公示，接受社会监督。要畅通投诉举报渠道，主动公开监督、举报电话，对接到的投诉、举报，及时核实、处理和反馈。

（四）规范档案管理

各街镇要建立和完善医疗救助档案收集、整理、归档、保管、利用、统计等各项管理制度，根据归档范围、保管期限、移交时限等，切实加强医疗救助文件材料的收集、整理、归档和移交工作，确保归档文件材料收集齐全，整理规范，归档及时。

（五）加强政策宣传

要加大医疗救助政策宣传力度，依托各类官方渠道公开医疗救助政策、办事指南等，广泛开展医疗救助政策进社区、进农村、进医院等宣传活动，营造全方位、多层次、广覆盖的政策宣传氛围，不断提高群众对医疗救助政策知晓度。

（六）鼓励社会参与

加大政策支持与引导力度，对不符合刚性救助条件或者经救助后仍有困难的对象，通过慈善帮困等方式给予帮扶，引导社会力量在社会融入、心理疏导、精神慰藉、生活照料、能力提升等方面满足困难群众的多样性需求，使社会力量与政府救助互为补充，更柔性化、个性化地回应困难群众需求；探索在政府兜底保障、社会力量参与的基础上，把商业保险机制引入医疗救助项目，鼓励社会资金共同参与医疗救助，为困难群体谋取更多福祉。

四、保障措施

（一）加强组织领导

建立由区医疗保障局牵头，区民政局、区卫生健康委、区财政局、区科委、区残联、区红十字会、区总工会及各街镇共同参与的嘉定区医疗救助工作协调机制，协同做好医疗救助制度完善、政策落实和监督管理等工作，统筹兼顾、协调联动，形成医疗救助工作合力。

区医疗保障局负责本区医疗救助政策落实、统筹协调等工作，对街镇开展医疗救助工作进行业务指导和监督检查。区医保中心负责做好本区医疗救助各类经办业务，包括对每月街镇上报的医疗救助报表进行数据比对核实，并做好对街镇经办工作业务指导；定期与各医院进行实时医疗救助费用结算；做好困难群众居保集中缴费参保补助、少儿住院基金缴费补助相关事宜。

区民政局按照工作职责配合做好医疗救助相关工作，负责指导街镇民政救助部门做好民政救助对象资格认定。

区卫生健康委负责指导相关定点医疗机构做好医疗救助实时结算工作，健全完善疾病应急救助制度，规范定点医疗机构的医疗服务行为。

区财政局负责做好医疗救助资金保障和使用监督管理工作。

区科委支持做好医疗救助信息系统的建设、改造等审核审批工作。

区残联、区红十字会、区总工会按照各自职责，做好与医疗救助政策的相关衔接工作。

各街镇具体负责本街镇困难对象医疗救助的申请受理、调查核实、审批确认、动态管理等工作，包括医疗救助对象资格认定、事后医疗救助、居保缴费补助、门急诊起付线减免补助的受理审批工作。各村居协助街镇做好医疗救助对象核查、公示公开等工作。

（二）落实资金保障

区、街镇财政部门要对医疗救助工作给予财力保障，将所需工作经费纳入财政预算。根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入。鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。各级财政、医保等有关部门要加强对医疗救助资金的管理和监督，确保资金使用的安全、合理、规范，最大限度发挥医疗救助资金效益。

（三）优化救助队伍

充实基层医疗救助工作力量，特别是配齐配强专职医疗救助工作人员，明确岗位设置、职责分工、操作权限等，确保事有人管、责有人负，逐步建立起与我区医疗救助工作相适应的专业化人才队伍。居（村）民委员会受街镇委托，协助做好医疗救助的有关工作，每个居（村）民委员会要有从事医疗救助工作的人员。建立医疗救助工作人员业务培训长效机制，加强对工作人员职业保护，不断提高基层医疗救助管理服务的能力和水平。完善考核激励机制、责任倒查、责任追究等制度，进一步增强医疗救助工作人员的责任感和使命感。

（四）强化监管措施

建立医疗救助资金常态化监管机制，区医保局每季度对各街镇医疗救助工作情况开展一次全覆盖检查，各街镇定期对医疗救助资金使用情况开展自查，区医保局联合区财政局等部门每年组织一次医疗救助资金使用情况专项检查。对检查中发现的问题，及时向街镇进行反馈，并责令限期整改，整改不到位或拒不整改的，予以通报。

建立医疗救助工作考核机制，以规范救助、精准救助、阳光救助为目标，细化日常考核指标和分值，将医疗救助工作开展情况作为重点内容纳入街镇医保工作年度考核。探索引入第三方机构对街镇落实医疗救助政策及医疗救助资金使用情况等开展审计评估或绩效评价工作。

（五）完善系统功能

对现有本区医疗救助“一站式”实时结算系统（以下简称“实时结算系统”）进行升级改造，将原民政“一口上下”救助系统中的有关医疗救助功能嵌入实时结算系统，对相关功能进行优化完善。完成实时结算系统安全等保建设，并通过三级等保测评。探索整合基本医保、大病保险、医疗救助系统资源，实现“一站式”报销结算，方便群众办事，提高服务效率。