2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，是落实《法治政府建设实施纲要(2021-2025年)》的承上启下之年，对标2023年区法治政府建设工作要点与责任分工，具体报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）落实普法责任制，开展医保政策精准宣传系列活动。一是依托嘉定医保门户网站、“上海市嘉定区医疗保障协会”微信公众号等新媒体持续开展医保政策宣传，每周发布一张医保电子宣传海报，在各街镇社区事务受理服务中心和医保定点医疗机构等滚动播放，让群众随时扫码了解医保最新政策。二是开展医保政策宣传月活动。4月开展主题为“织密基金监管网，全民医保护健康”的医保法规政策宣传月活动。6月开展主题为“做好跨省就医结算服务让群众在异乡更有‘医靠’”跨省异地就医直接结算政策集中宣传月活动。三是发布“嘉定长护”专属表情包。本市首款长护险宣传表情包成功上架，卡通形象“长护小嘉”已获得作品版权登记，通过区融媒体公众号推送等形式加大表情包推广力度，进一步拓展长护险政策宣传渠道。通过不断创新宣传方式，充分运用新载体，实现精准推送，切实提高人民群众的政策知晓度。

（二）推动“嘉昆太”示范区建设，持续推进跨省异地就医直接结算工作。一是全面推进门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算医疗机构扩面工作，强化跨区域异地就医直接结算业务协同，推进跨省异地购药直接结算试点，实现异地普通门诊、异地住院、异地门慢特全覆盖。二是推动长三角医保高质量一体化发展，进一步完善“嘉定-太仓”以数据共享为基础的“互助帮困人员医保服务”合作项目，并推广至昆山市，惠及享受昆山医保待遇的上海互助帮困人员。牵头推动“嘉昆太”示范区建设，实施“嘉昆太”三地医保零售药店跨省异地购药直接结算。

（三）充分发挥牵头部门引领作用，持续做好长护险试点工作。一是按照本市长护险服务关心关爱行动要求，对90周岁及以上超高龄老人、重残老人、计划生育特殊家庭老人及60周岁及以上低保家庭成员和特困人员申请长护险的，优先开展评估、优先提供服务、优先衔接转介；面向本区“百岁老人”、“离休干部”，评估结果按照失能等级2级先行确定，实现评估和服务“即申即享”，全方位加强失能老人关心关爱和服务保障。二是开展护理员队伍课题调研。委托复旦大学王颖教授团队开展长护险居家护理员队伍建设课题调研，完成调研报告《嘉定区长期护理保险服务队伍现状与发展策略研究》。同步深化调研结果运用，制定嘉定区长护险居家服务行业规范，确保长护险居家护理服务的安全、质量和规范性。三是开展居家机构短视频评选活动。共收到21个参选短视频，经投票，最终上海贺得康护理站获一等奖，上海元滨护理站等2家单位获二等奖，上海华众护理站等3家单位获三等奖。

（四）充分发挥兜底帮扶保障功能，持续做好医疗救助工作。一是完成医疗救助规范性文件制定。经区委书记专题会、区政府常务会议审议通过后，区医保、民政、卫健、财政四部门联合印发《关于进一步调整完善本区医疗救助工作的通知》，从而进一步规范了我区医疗救助工作。二是实施医疗救助“免申即享”。今年3月我区医疗救助“免申即享”系统正式上线，符合条件的救助对象无须提出申请，救助款项就会自动打入其银行账户，实现了对象“零申请”、审批“零材料”、计算“零误差”、救助“零遗漏”。三是推进实时结算接口改造。结合医疗救助系统升级改造，系统功能提升、安全性提高，今年我区重启公立二级医院实时结算工作，目前我区8家公立二级医院已实现医院实时结算全覆盖。四是加强救助资金监管。结合医疗救助“免申即享”试点实施，区医保局分别于3月、7月开展了两次街镇医疗救助全覆盖检查，了解各街镇“免申即享”工作落实情况，对线下申请材料进行现场检查，发现的问题当场反馈，并提出整改要求。

（五）不断加大医保基金监管力度，防范医保基金安全风险。认真组织开展定点医疗机构自查自纠、长护险评估及服务专项检查等各项治理工作，全年累计检查核查机构245家次，追退款金额160.85万元，罚款35.09万元。在检查过程中对被检机构积极开展《医疗保障基金使用监督管理条例》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》的普法宣传，发放宣传折页，进一步落实“谁执法谁普法”责任制。

（六）全面落实行政执法“三项制度”，推进严格规范公正文明执法。一是继续推进行政执法公示工作。做好“双随机、一公开”抽查检查公示；推进市场主体以专用信用报告替代有无违法记录证明工作，做好“双公示”信息归集；及时将行政处罚案件信息录入“两法衔接”信息共享平台，实现行政机关与司法机关之间的执法信息共享、案件信息流程跟踪和监控。二是持续提升重大行政执法决定法制审核工作质量。为进一步规范嘉定区医疗保障局重大行政执法决定法制审核程序，区医保局在2022年制定的重大法核操作规范基础上，对我局重大法核操作规范进行了重新修订，规范了各类程序、法核补正程序和各类附件表格，对各类表述也进行了调整。全年重大法核案件共2件，法制审核小组均严格按照相关要求，出具了事实清楚的法核意见。三是组织开展行政处罚案卷评查。为进一步规范医疗保障行政执法行为，围绕行政执法主体是否合法等6个方面开展行政处罚案卷自查自评工作，查找存在的问题和不足，认真剖析原因，进一步提升行政执法水平。四是持续健全完善行刑衔接工作机制。今年向公安机关移交1起长护险欺诈骗保案件线索，目前公安机关已经完成侦查，移交检察院提起诉讼。在行刑衔接案件的移送、侦查和起诉过程中，各部门密切配合，进一步完善了联合工作机制，构建了同频共振的联合监管体制。

（七）加强行政权力制约和监督，持续做好政务公开工作。一是做好主动公开工作。严格落实主动公开逐级审查机制，做到应公开尽公开。全年共在局政务网站上主动公开各类文件16件；每月按时将公开文件报送区档案馆、区图书馆和区行政服务中心并及时做好主动公开文件备案工作。二是做好依申请公开工作。严格按照法定程序落实依申请公开工作，全年处理依申请公开申请1件。积极落实依申请转主动公开工作，相关文件已在网上主动公开。三是办好政府开放日活动。“与医保同行 伴少年成长”为主题的2023年公众开放日活动，邀请20多名社区青少年走进区医保中心,了解医保业务办事流程和青少年相关医保政策，深入体验医保便捷服务。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

对照国家、市、区三级法治政府建设的要求，区医保局法治政府建设工作取得了一定成果，仍存在一些问题与不足。主要体现在以下三个方面：

（一）法治意识有待进一步强化。在医保基金监管工作中，监管力量专业性不强，理解法律的能力和执行法律的水平需要进一步提高。同时，要进一步加强对医保定点机构和参保人员的法治宣传工作，加强法律意识，减少违规违法行为。

（二）监督管理水平有待进一步提高。监管力量不足，专业性不强，导致医保监管工作不深不细；随着医保事业飞速发展，信息化监管水平仍显滞后，不能和医保发展相匹配；随着“互联网+医疗服务”模式在部分医疗机构的开展，成为医保监管的新课题，有待进一步研究。

（三）行政执法制度有待进一步落实。对照市、区两级要求，目前行政执法“三项制度”工作还存在一些差距。事前公示的相关内容尚不全面，全程音像记录操作水平有待提高，执法文书书写有待进一步规范，文书的规范用语、信息化程度还需提高。

三、履行推进法治政府建设第一责任人职责工作情况

（一）牢固树立法治思维，切实加强法治工作统筹协调。区医保局坚持把学习贯彻习近平法治思想作为重要政治任务，党组中心组把习近平法治思想作为重要学习内容，坚持把党的领导贯彻到法治政府建设全过程和各方面，扎实推动习近平法治思想和市委、区委决策部署在医疗保障系统落地见效。进一步压实法治建设第一责任人职责，积极推进法治政府建设工作，有力推进各项普法依法治理工作开展。充分发挥局普法依法治理工作领导小组作用，定期召开会议，年初制定局《落实“谁执法谁普法”普法责任制实施方案》和《2023年普法责任清单》,确定局2023年普法依法治理（“谁执法谁普法”工作责任制）重点项目，统筹谋划全年工作。

（二）全面提升法治思维，持续提高依法行政能力。一是抓好领导干部这个“关键少数”。局领导班子和中层干部带头学法，定期开展党组中心组理论学习，安排学法内容。截止10月底，共开展党组中心组理论学习14次，学习《中华人民共和国民法典》、《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等法律法规3次。二是抓好干部职工法治教育。5月区医保局全体干部职工参加了由市医保局主办的《中华人民共和国民法典》专题讲座；区医保局执法人员参加市医保局组织各类培训20余场，并采取自学、科室讨论、案例分析等形式组织法规学习，提升了执法队伍综合素质。

四、2024年推进法治政府建设的主要安排

（一）突出重点对象，笃学践行习近平法治思想。坚持抓好领导干部这个“关键少数”，推动领导干部带头学习、精准把握习近平法治思想，不断筑牢理论基础。抓好医疗保障政策宣传普及。依托“八五”普法，围绕《中华人民共和国民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规章，采取群众喜闻乐见的形式，运用各类政务新媒体手段和平台，用大众话语生动阐释医疗保障政策法规要义，引导广大干部群众更好地理解把握医保政策。

（二）强调依法行政，全面落实“三项制度”。严格按照相关法律法规的要求进行执法，全面推行“三项制度”落实落地，加强行政执法监督，促进规范执法、公正执法、文明执法。加强执法程序建设，健全行政执法自由裁量权基准制度，细化量化执法裁量标准。改进执法方式，坚持管理与服务并重、处罚与疏导结合。完善公开公示机制，丰富公开载体、拓展公开内容，依程序进行政策公开、精心选取的特定违法案例公开及解读、处罚决定通报等，树立医保守法思维。

（三）强化重点工作，运用法治思维做好各项工作。对标区委、区政府相关工作要求，细化工作目标，明确重点工作，落实责任科室，运用法治思维做好各项工作。一是进一步深化长护险试点工作。落实本市长护险总量平衡管理要求，确保全区动态失能率维持在8%以内。二是持续推进打击欺诈骗保专项整治。充分运用行刑衔接、行纪衔接等机制，严厉打击欺诈骗保违法行为，不断巩固专项整治成果，积极构建综合监管和联合惩戒工作格局。三是进一步做好医疗救助工作。持续优化医疗救助“免申即享”服务事项，提升困难对象获得感、满意度。四是继续大力推进“长三角一体化”，扎根“嘉昆太”一体化，探索可推广可复制的医保经办服务一体化案例。

上海市嘉定区医疗保障局

                        2023年11月22日