2024 年是新中国成立 75 周年，是实现“十四五”规划目标任务的关键之年。本区医疗保障领域法治工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大及二十届三中全会精神，区医保局认真践行人民城市重要理念，推动医疗保障事业高质量发展。现将落实《2024年嘉定区法治政府建设工作要点与责任分工》情况，具体报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和工作成效

（一）普法工作走新有心，明确重点工作安排

区医保局持续深化普法工作模式，将普法工作融入日常工作，年初制定《2024年普法责任清单》,确定局2024年普法依法治理（“谁执法谁普法”工作责任制）重点项目，进一步明确工作内容和重点。

一是聚力“线上线下”医保政策宣传，以区融媒体中心为技术支撑，不断拓宽宣传渠道，多方面宣传医保政策。以区融媒体中心为技术支撑，不断拓宽宣传渠道，从线上线下两个方面开展医保政策宣传。线上以“上海嘉定”为发布平台，从3月份开始每周发布一则医保知识。截至目前，共发布31条医保知识，点击量已超过3万多人次。线下以“一报一车”为平台开展宣传，“一报”以嘉定报为载体，面向不会使用智能手机的老年群体进行精细化政策宣传，将医保政策以“连载系列”形式登载。“一车”为医保直通车，医保局党群结对宣传队深入医疗机构和社区直面群众开展医保政策咨询，打通服务好嘉定百姓的“最后一公里”。4月开展“打击欺诈骗保”宣传月活动，创新普法形式开展法律进机关、进乡村、进社区、进学校、进企业、进单位等活动，广泛宣传各类法律法规规章，加深医保工作与基层工作融合度。9月上海市全民参保集中宣传月活动在嘉定区南翔镇启幕。今年的全民参保宣传月以“人人参保有‘医’靠 家家健康享平安”为主题，旨在增强群众自身健康第一责任人意识和主动参保意识，切实提高人民群众的政策知晓度。积极参与市医保局法治文化节活动暨行政复议和诉讼制度专题学习，参与了模拟法庭、案例分析及专题讲评。参与嘉定区学习贯彻习近平法治思想主题征文活动，结合工作实际报送文章《紧扣“三个力”，统筹推进国内法治和涉外法治》。

二是结合“打击欺诈骗保”宣传月和专项治理工作，开展形式多样的普法工作，维护医保基金安全。根据区法宣办《关于开展嘉定区2024年“民法典宣传月”活动的通知》要求，结合工作开展民法典宣传活动，观看中国政法大学联合人民网推出的民法典宣传视频并在医保经办大厅宣传屏上滚动播放，参保人员在办理业务时由工作人员介绍民法典相关信息。在中国公平竞争政策宣传期间，区医保局全体干部职工观看了《近期反垄断执法典型案例解析--以民生领域典型案例为视角》的讲座。根据市医保局、区司法局下发的关于“切实做好今年宪法宣传周的各项工作”的通知要求，结合区医保局实际,开展“宪法进机关”活动。认真观看视频“深入学习贯彻习近平总书记关于全面深化改革的一系列新思想、新观点、新论断和党的二十届三中全会精神”，全体工作人员自学新中国宪法发展历程和宪法的地位作用；宪法，国旗法、国歌法、国徽法等宪法相关法；党的十八大以来全面依法治国取得的历史性成就。在医保经办大厅宣传屏上滚动播放宪法宣传视频，大力弘扬宪法精神，建设社会主义法治文化。

（二）维持高压常态化，稳定维护医保基金安全

一是完善协作机制，形成联合监管合力。召开区打击欺诈骗保联合工作专班年度工作会议，对年度重点工作进行研究部署，推动形成联合监管，完善“嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班”协作机制。联合区法院、区检察院、公安嘉定分局、区财政局、区卫生健康委召开医保违法违规问题专项整治工作会议，对专项整治工作提出具体要求，构建联合监管体制。健全与区法院、区检察院、公安机关现场沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题，共同推动行政执法与刑事司法衔接。

二是强化监督检查，保障医保基金安全。开展自查自纠。指导全区医保定点医疗机构及定点零售药店开展有关药品超限定疾病使用并结算、医保医师违规行为、国家医保局6个专项领域及糖化血红蛋白检验项目基金使用情况的自查自纠，核查疑点数据机构12家次并退回违规金额466.43万元。开展预警检查。通过对3家机构现场检查，追回违规金额148.16万元，行政处罚3.39万元。完成1家医疗机构专项检查，追回违规金额82.49万元，行政处罚132.38万元。完成4家次举报调查，共追回违规金额8.14万元，行政处罚5.42万元，对1名医保医师开展约谈并记9分，离岗培训学习1个月。开展专项检查。围绕服务时长不足、服务签到未执行等重点开展日常检查，检查发现存在违规行为护理站14家，追回违规金额14.61万元。开展与民政“重复申报补贴”专项检查，经核查涉及长护险服务违规的护理站8家，追回违规金额1.34万元。会同卫健委、民政局开展居家护理机构跨部门联合监管，完成6家次现场联合检查，共追回违规金额5.87万元。开展3批次服务老人状态修正评估，为111名失能状态可能有所变化以及评估等级存在差异的长护险对象发起状态评估。及时修正评估等级，减少医保基金损失。

三是严格结算审核，确保准入规范。加强费用审核工作，共审核基本医疗保险结算数据1172家次，涉及金额2718.24万元，违规扣款146.02万元。审计“国谈药”加价，新冠费用等违规数据387家次，违规扣款88.14万元。组织机构自主发现违规费用退费，涉及1家机构，违规扣款3.70万元。做好质控结算工作， 2024年1-10月，全区结算清单上报率100%、通过率100%。定期组织开展DIP特殊病例评审专家工作会及DIP特病单议工作。完成60份病例评审及141份DIP特病单议评审。严格执行医保纳保准入规定，完成新增零售药店评估70家，其中评估不通过5家，完成新增零售药店验收56家；新增定点医疗机构评估2家；新增定点医疗机构验收2家；新增护理服务机构评估1家、验收1家；终止医疗机构服务协议2家；终止护理服务机构协议1家。截至目前，全区定点零售药店累计222家，定点医疗机构累计60家，内设机构累计13家；定点护理服务机构和评估机构累计52家。

（三）引领长护险工作，继续试点优化养老服务

一是制定出台本区首个长护险标准《嘉定区长期护理保险居家照护服务规范》，促进长护险服务品质提升。完成调研报告《嘉定区长期护理保险服务供给与需求匹配研究》，深化长护险试点工作意义。二是召开2024年长护险居家服务机构养老护理员中级培训动员会，并同区民政局联合举办嘉定区第二届“西上海杯”养老护理职业技能竞赛，提升养老护理员技能水平，打造高素质专业护理员队伍。三是联合发布《嘉定区长护险定点居家服务机构规范化建设评价办法》《嘉定区长护险定点居家服务机构规范化建设评价内容与评分标准》，规范长护险定点居家服务机构建设水平，培育管理规范、质量可靠、群众满意的长护险居家服务机构。四是升级观察员项目，重点监测农村地区及近亲服务备案人员850人。及时反馈异常数据并核查处罚，给予2家护理站暂停结算、3名护理员暂停服务处理，退回违规金额0.24万元，保障医保基金安全，长护险服务有序开展。

2024年1-10月，共惠及2.1万名失能老人，结算费用1.55亿元。

（四）发挥压舱石作用，持续推进医疗救助工作

一是开展医疗救助个人清算工作，进一步规范了我区医疗救助工作，确保困难对象医疗救助待遇不漏、不重、不断，为明年优化清算流程和模块升级奠定基础。二是牵头起草《嘉定区因病致贫预警排查处置方案》，共完成4156人因病致贫预警数据排查，办理补助、帮扶，做到“应享尽享”。排摸困难人群参保情况，向226名未参保困难对象宣传参保政策，做到“应保尽保”。三是印发《关于进一步推进本区医疗救助对象住院押金减免工作的通知》，实现救助对象住院押金减免“免申即享”，减轻困难人员医疗费用负担。已有10名救助对象享受到了住院减免押金的政策福利。增强就医幸福感。四是举办村居干部医保政策培训班，组织街镇工作人员和村居干部学习掌握最新最全的医保政策，充分发挥村居干部等基层力量在医保政策宣传、服务、监督方面的“前哨”作用。

2024年1-10月，全区累计实施医疗救助3.2万人次，发放救助金1796.68万元。

（五）加强透明公开化，做好医保政务公开工作

 一是做好主动公开工作。严格落实主动公开逐级审查机制，做到应公开尽公开。全年共在局政务网站上主动公开各类文件14件；每月按时将公开文件报送区档案馆、区图书馆和区行政服务中心并及时做好主动公开文件备案工作。二是做好依申请公开工作。严格按照法定程序落实依申请公开工作，全年处理依申请公开申请1件。积极落实依申请转主动公开工作，相关文件已在网上主动公开。三是办好政府开放日活动。“漫漫职业路，医保在身边”为主题的2024年公众开放日活动，邀请近20名企业新入职员工及两位区医保局政风行风监督员走进新搬迁的医保服务大厅,了解医保业务办事流程和上海市基本医疗保险相关政策，深入体验医保便捷服务。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

对照国家、市、区三级法治政府建设的要求，区医保局法治政府建设工作取得了一定成果，仍存在一些问题与不足。主要体现在以下三个方面：

（一）行政执法效能还需进一步提升。法治建设队伍不够强，法治基础较为薄弱。在当前各类违法违规行为呈现出主体多元化、手段多样化、行为隐蔽化的趋势下，骗保行为难以界定，造假手段更隐蔽，调查和取证难度都非常大，有的定点医药机构在医保基金使用管理中仍存在不同程度的问题，给新形势下医保领域行政执法提出更高要求，医保改革带来的异地就医监管任务日益繁重，医保信用管理体系建设仍要进一步探索完善。

（二）医保法治宣传教育还需进一步强化。医保政策的专业性、就诊行为的差异性、诊疗技术的复杂性等诸多因素，导致在医保法治宣传教育工作中有时存在内行“讲不清”、外行“听不懂”的现象。经办程序、报销范围及比例、个人账户用途、等政策知晓率还不够高，甚至可能产生误解、曲解，相关政策宣传仍需更加广泛覆盖、通俗易懂。

三、履行推进法治政府建设第一责任人职责、加强法治政府建设的工作情况

（一）充分发挥头雁效应，健全完善普法机制

充分发挥局普法依法治理工作领导小组作用，进一步完善组织架构，各科室（单位）密切配合，根据《2024年嘉定区普法依法治理工作要点》，确定法治宣传教育领导小组名单，制定区医保局《落实“谁执法谁普法”普法责任制实施方案》，明确主要任务与工作要求，定期召开局长办公会审议普法责任清单，通报行政处罚信息，推进普法依法治理重点项目，高质量完成各项工作，进一步健全普法责任制。坚持领导干部带头学法，重点学习《宪法》《民法典》《反垄断法》《公平竞争审查条例》等法律法规。局领导班子和中层干部带头学法，定期开展党组中心组理论学习，安排学法内容。组织学习《贯彻实施新＜行政复议法＞ 全面推进法治政府建设》、习近平法治思想等内容，营造良好的学法氛围。

（二）普法工作走新有心，加强法治政府建设

区医保局积极参加法治主题征文征集，打造优质普法队伍，营造良好法治工作氛围。定期召开“医起学”医保业务集体学习，由区医保局干部进行业务及政策培训。围绕“弘扬法治精神，忠诚履职担当”主题开展“医起学——行政执法程序相关问题的探究”的专题授课。组织执法人员参加市医保局、区司法局组织的各类培训，并采取自学、科室讨论、案例分析等形式组织法规学习，将《提升行政执法质量三年行动计划（2023-2025年）》实施方案作为行政执法人员培训的必修课。积极组织新进公务员考取行政执法证件，组织在岗在编行政执法人员参加2024年度嘉定区行政执法人员基础法律知识抽查考试，提升执法队伍综合素质。

四、2025年推进法治政府建设的主要安排

（一）加强党建深化“我嘉医保”党建品牌

引导医保干部坚定理想信念，深刻领会习近平新时代中国特色社会主义思想。把持续深入学习贯彻党的二十大精神作为首要政治任务，领会党的二十大提出的新思想、新论断和新要求。继续把严明政治纪律和政治规矩放在首位，推进党纪学习教育常态化，深化全面从严治党和“四责协同”机制项目建设，做好巡察整改“后半篇”文章，加强日常纪律作风建设，引导党员干部增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。继续开展“医起学”医保业务集体学习，提升医保干部队伍整体素质和工作能力。促进党建与业务深入融合，深化“您身边的‘医’靠”党建聚能品牌建设，将党建工作成果转化为业务工作成效，推动各项工作取得新进展。

（二）加强医保基金常态化监管

一是深入推进医保基金违法违规问题专项整治工作，健全跨部门综合监管，探索异地联合监管，提升综合监管、异地监管联动效能。二是积极开展飞行检查，按照市局统一部署，认真开展定点医疗机构跨区飞行检查，及时完成飞检移交后续执法流程，充分发挥飞行检查“利剑”作用。三是深入推进智能监管，加强对定点医药机构日常审核监督。四是继续探索推进信用监管，推动形成全社会共同参与的基金监管格局。五是持续深化维护医保基金安全宣传教育，积极营造自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。持续推进医保监督执法标准化建设。

（三）强化政策落地强化经办服务

对标区委、区政府相关工作要求，细化工作目标，明确重点工作，落实责任科室，运用法治思维做好各项工作。一是确保政策落实到位。深化长护险试点工作，提升护理员服务水平，规范养老机构建设化。推进医疗救助工作，落实困难群体住院免押金政策，减负群众。做好“三医”联动工作，积极配合公立配合医院改革与高质量发展示范项目建设。二是强化经办服务。继续加强窗口服务，制定《嘉定区医疗保险事务中心线上线下“办不成事”工作制度》，专门设立“办不成事”窗口，重视群众诉求，提供兜底服务。拓展数字领域赋能，加大医保定点医疗机构移动支付改造工作、试点开展医保结算“一码付”，推广医保码方便群众就医，多举措并行推广医保码应用。提升全民参保，成立工作专班，统筹推进全民参保工作，大力引导宣传参保，营造参保氛围，确保医保惠民政策落到实处，进一步巩固全民参保成果。