2022年3月22日上午9时30分许，位于嘉定区外冈镇汇富路946号内的上海鑫煜纺织有限公司，生产负责人邱蓬（邱忠良儿子）在巡查车间时，发现D号生产线的第2组七辊延伸机上的PET尼龙丝发生乱丝，邱蓬遂将辊轮降速后使用针板去理乱丝，同时，在旁边的C号线操作工张玉彬使用一根铁棍去挑断掉的丝。9时30分，A号线操作工庹小松和B号线操作工胡飞来到邱蓬、张玉彬身旁，庹小松接过张玉彬手上的铁棍，右手拿铁棍去挑辊轮上的断丝，左手伸入辊轮间去拿断丝时，庹小松头部及上半身突然被卷入辊轮间，庹小松遭辊轮挤压后摔倒在地面，导致死亡事故发生。事故发生后，依据相关法律法规，上海市嘉定区应急管理局会同相关部门组织事故调查组展开调查。事故调查报告于2022年5月16日获嘉定区人民政府批复同意。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）、《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》、《上海市应急管理局关于生产安全事故后评估工作的指导意见》、《嘉定区生产安全事故后评估工作实施意见》等相关法律法规和规范性文件要求，为进一步强化生产安全事故责任追究，督促此次事故责任单位将整改措施落实到位，促进责任单位落实安全生产主体责任，按照“四不放过”原则，对此次事故责任单位、责任人员的事故责任追究和整改措施落实情况展开事故后现场核查评估。嘉定区应急局会同区公安分局、区总工会等部门组成“上海鑫煜纺织有限公司3.22机械伤害一般事故后评估组”，并邀请上海黛悟安全技术咨询有限公司技术人员共同参加。评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核查等方式，对上海鑫煜纺织有限公司“3.22”机械伤害一般事故责任追究及整改措施落实情况进行事故后评估。

一、评估工作开展情况

2022年3月，嘉定区应急管理局专门制定《2023年嘉定区应急管理局安全生产事故后评估工作计划》，明确了评估对象、评估内容、评估方法及工作安排。2023年4月11日，区应急管理局召开评估工作启动会议，启动、部署评估工作。

二、事故责任追究落实情况

（一）行政处罚落实情况

1、评估组查阅相关材料，嘉定区应急管理局于2022年8月9日，向上海鑫煜纺织有限公司做出行政处罚决定。于2022年9月2日，批准同意上海鑫煜纺织有限公司分期缴纳罚款。共分四期：2022年9月30日前，缴纳罚款人民币壹拾万元整；2022年12月31日前，缴纳罚款人民币壹拾万元整；2023年3月31日前，缴纳罚款人民币壹拾万元整；2023年6月30日前，缴纳罚款人民币壹拾伍万元整。截至目前，事故责任单位已按时间节点缴纳三期罚款，剩余罚款按计划继续缴纳。

2、评估组查阅相关材料，嘉定区应急管理局于2022年8月9日，向上海鑫煜纺织有限公司总经理邱忠良依法做出行政处罚决定。截至目前，事故责任单位责任人已缴纳了行政处罚款。

（二）其它责任追究落实情况

上海鑫煜纺织有限公司根据公司相关规定对张保飞做出处罚贰万元的决定。上海鑫煜纺织有限公司根据公司相关规定对邱蓬做出处罚贰万元的决定。

三、企业整改措施落实情况

1. 上海鑫煜纺织有限公司于2022年5月1发布了《安全生产管理制度汇编》以及48项制度文本。

2、制定了安全操作规程清单以及14项安全操作规程文本，其中包含了《断丝安全操作规程》。

3、在落实安全生产隐患排查主体责任方面，提供了《日常不安全行为检查记录整改》、《日常隐患检查记录整改》等汇总清单。

4、在安全生产教育培训方面提供了安全操作规程专题培训签到记录和培训照片。

5、对作业现场七辊延伸机辊轮转动部位加装了安全防护设施（支撑架）、张贴了安全警示标志。

四、评估结论

评估组通过专题会议、人员访谈、资料核查、现场走访、文件调查等形式，对“上海鑫煜纺织有限公司‘3.22’机械伤害事故责任追究及整改措施落实情况”进行事故后评估后认为：该起事故责任单位上海鑫煜纺织有限公司行政处罚因分期付款原因尚未完全履行，需继续跟踪。责任单位责任人的责任追究工作已完成，涉事企业事故预防与安全整改工作均已落实。

五、意见和建议

1、建议上海鑫煜纺织有限公司要认真学习学懂并严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《上海市安全生产条例》等法律法规，落实安全生产主体责任，特别是主要负责人必须严格履行第一责任人职责，在全公司 “强化安全观念、提升安全素质，汲取事故教训、落实安全责任”，根据现场规模和实际状态，提升安全管理人员专业技术能力，定期开展安全风险管控、隐患排查治理，以具备安全生产条件为底线，以落实全员安全生产责任制为原则，健全安全生产管理体系，将制度与自身生产作业活动匹配并落地执行，提高安全管理水平，确保本公司安全生产。

2、建议上海鑫煜纺织有限公司持续有效运行安全生产标准化体系工作，落实企业安全生产主体责任，促进安全生产形势稳定好转,实现长治久安。应在安全生产工作的日常化、显性化，建立自我约束、持续改进的内生机制，实现安全生产现场管理、操作行为、设备设施和作业环境的规范化。

3、建议上海鑫煜纺织有限公司加速推进并落实风险隐患双重预防体系工作。企业主要负责人应落实推进重大事故隐患排查整治“五带头”工作，加强对生产作业过程的日常监管和检查，深化隐患排查治理，做到隐患自查自改自报，实现动态分析、全过程记录管理和评价。

4、建议上海鑫煜纺织有限公司定期开展企业全员安全培训，努力提升全员安全生产意识和培训意愿。推进重点岗位人员安全教育培训考核，确保重点岗位人员具备相应的安全管理知识和技能，通过以点带面示范引领，狠抓安全生产工作落实，增强全员安全责任意识。

            上海鑫煜纺织有限公司

    “3.22机械伤害一般事故”事故后评估组

                         2023年5月12日