2022年12月30日15时30分许，位于嘉定区徐行镇棒棒路18号的上海帷鑫包装材料有限公司生产车间内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据相关法律法规，上海市嘉定区应急管理局会同相关部门组织事故调查组展开调查。事故调查报告于2023年2月28日获嘉定区人民政府批复同意。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）、《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》《上海市应急管理局关于生产安全事故后评估工作的指导意见》《嘉定区生产安全事故后评估工作实施意见》等相关法律法规和规范性文件要求，为进一步强化生产安全事故责任追究，督促此次事故责任单位将整改措施落实到位，促进责任单位落实安全生产主体责任，按照“四不放过”原则，对此次事故责任单位、责任人员的事故责任追究和整改措施落实情况展开事故后现场核查评估。嘉定区应急局会同区公安分局、区总工会等部门组成“上海帷鑫包装材料有限公司12.30机械伤害一般事故后评估组”，并邀请上海黛悟安全技术咨询有限公司技术人员共同参加。评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核查等方式，对上海帷鑫包装材料有限公司“12.30”机械伤害一般事故责任追究及整改措施落实情况进行事故后评估。

一、评估工作开展情况

2022年3月，嘉定区应急管理局专门制定《2023年嘉定区应急管理局安全生产事故后评估工作计划》，明确了评估对象、评估内容、评估方法及工作安排。2023年4月11日，区应急管理局召开评估工作启动会议，启动、部署评估工作。

二、事故责任追究落实情况

（一）行政处罚落实情况

评估组查阅相关材料，嘉定区应急管理局于2023年5月9日，向上海帷鑫包装材料有限公司法定代表人、总经理王义康依法作出行政处罚决定。截止目前，事故责任单位责任人已缴纳了行政处罚款。

（二）其他责任追究落实情况

上海帷鑫包装材料有限公司根据公司相关规定对王俊龙做出扣除年终奖的决定。上海帷鑫包装材料有限公司根据公司相关规定对杨华作出扣除年终奖的决定。

三、企业整改措施落实情况

上海帷鑫包装材料有限公司提供了《安全生产责任制》《安全生产责任制管理制度》《安全生产责任制执行情况考核表》等文件记录；提供了《安全生产规章制度清单》，共计48项，以及重新修订了《全自动钉糊机操作规程》，并组织安全培训教育；提供了《隐患汇总登记台账》《隐患排查记录表》等相关记录。

四、评估结论

评估组通过专题会议、人员访谈、资料核查、现场走访、文件调查等形式，对“上海帷鑫包装材料有限公司‘12.30’机械伤害事故责任追究及整改措施落实情况”进行事故后评估后认为：

该起事故责任追究工作已完成，事故单位整改措施已落实。

五、意见和建议

（一）持续有效运行安全生产标准化体系工作是落实企业安全生产主体责任的重要举措，是促进安全生产形势稳定好转，实现长治久安的根本途径。企业应重视安全生产工作的日常化、显性化，建立自我约束、持续改进的内生机制，实现安全生产现场管理、操作行为、设备设施和作业环境的规范化、本质化。

（二）加速推进并落实风险隐患双重预防体系工作。企业主要负责人应落实推进重大事故隐患排查整治“五带头”工作，加强对生产作业过程的日常监管和检查，深化隐患排查治理，做到隐患自查自改自报，实现动态分析、全过程记录管理和评价。

（三）为有效保证设备、设施安全连续的良好运行，要完善优化设备设施的各种检修和日常有计划性、预防性的维护保养的制度，避免类似故障发生。要细化各设备设施的运行台账，制定实施设备设施的检查及定期维修的计划，使设备管理完善，避免因疏漏造成管理缺陷。

（四）建议上海帷鑫包装材料有限公司定期开展企业全员安全培训，努力提升全员安全生产意识和培训意愿。推进重点岗位人员安全教育培训考核，确保重点岗位人员具备相应的安全管理知识和技能，通过以点带面示范引领，狠抓安全生产工作落实，增强全员安全责任意识。

上海帷鑫包装材料有限公司“12.30机械伤害一般事故”事故后评估组

                2024年2月5日