2018年11月21日9时33分20秒，位于嘉定区外冈镇沪宜公路6133号的上海乾潇实业有限公司内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失65万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区安监局牵头，会同区公安分局、区总工会，并邀请区监察委、区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

上海住恒建设工程有限公司（以下简称“住恒公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：上海市嘉定区菊园新区平城路390号203室，法定代表人：冯琛，注册资本：人民币5000.0000万元整，成立日期：2003年9月18日，营业期限：2003年9月18日至2023年9月17日，经营范围：建筑工程，市政工程，基础工程，土石方工程，绿化工程，管道工程（除特种设备），水电安装，机械设备安装（除特种设备），建筑装饰装修建设工程设计施工一体化，建筑幕墙建设工程设计施工一体化，建筑材料、机械设备的销售。《建筑业企业资质证书》编号：D******8351，有效期：至2021年6月21日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级，市政公用工程施工总承包二级，建筑装修装饰工程专业承包二级，输变电工程专业承包三级；《安全生产许可证》编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕015779-02，有效期：2016年8月26日至2019年8月25日。

（二）工程概况

位于嘉定区外冈镇沪宜公路6133号的上海乾潇实业有限公司是住恒公司的全资子公司。

2018年11月，住恒公司对位于上海乾潇实业有限公司内的1、2号宿舍楼进行内部翻新装修，主要包括水电、贴瓷砖、内墙粉刷、换门等，整个工程预计70-80万元（因是住恒公司自己的工程，未做造价），计划在2018年12月底前完工。

因住恒公司没有施工人员，由与住恒公司长期劳务合作的陈建华安排施工人员进行施工，材料由住恒公司自己采购。陈建华安排自己的施工人员对2号宿舍楼进行了全部的施工及对1号宿舍楼进行了水电、木工的施工。由于工期紧张，陈建华将1号宿舍楼贴瓷砖及内墙粉刷的施工转包给了个人包工头徐中虎，11月20日徐中虎带了10余名工人到1号宿舍楼施工。

住恒公司与陈建华之间未签订施工合同及安全管理协议。陈建华与徐中虎之间也未签订转包合同及安全管理协议。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2018年11月21日早6时许，荀凤章、廉保军、魏长征及孔宪安开始在住恒公司1号宿舍楼北面进行施工材料的吊运作业。廉保军、魏长征在地面用劳动车将黄沙、水泥运送到1号宿舍楼北面，再把黄沙、水泥绑好挂在吊运机的挂钩上，荀凤章在5楼窗口根据地面上廉保军、魏长征的指示操作吊运机将材料吊至4楼窗口处，孔宪安在4楼窗口徒手接吊运机吊上来的黄沙、水泥。至早上9时30分许，黄沙、水泥吊运完毕，开始吊运地砖。9时31分37秒，吊钩放下，廉保军、魏长征将第一次吊运的三包地砖绑好一起挂到吊钩上；32分02秒，廉保军、魏长征作出起吊的指示；32分12秒，地砖吊起，廉保军、魏长征推着劳动车离开；荀凤章在5楼窗口操作吊运机吊运地砖至四楼窗口处，孔宪安在四楼窗口伸手把地砖往里面拉，并对在5楼操作吊运机的荀凤章喊“降”，荀凤章就操作吊运机往下降了一点，然后就看到地砖及孔宪安掉了下去；33分20秒，地砖及孔宪安先后从四楼窗口坠落至地面。

（二）救援情况

荀凤章见孔宪安坠落至地面后立即往楼下跑并一路呼救，其他工友及正准备搬第二车地砖的廉保军、魏长征听到呼救声后立即赶至坠落现场查看，看到孔宪安头北脚南躺在地上，头上在流血，人已经没有意识了，工地上工友拨打了“120”急救电话，“120”救护人员到场后确认孔宪安已死亡。公安部门出具的居民死亡确认书确认孔宪安死亡原因为高坠。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：孔宪安，男，汉族，51岁，户籍住址：江苏省阜宁县板湖镇邵湛村七组47号。系徐中虎带来的施工人员。

徐中虎与孔宪安之间未签劳动用工合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币65万元。

四、现场勘查情况

现场可见： 1号宿舍楼北面4楼西起第6个窗口外悬挂着一个吊钩，吊钩距离4楼窗台外侧40厘米；1号宿舍楼4楼西起第6个窗口内侧地面站立处铺有黄沙，黄沙至窗台高88厘米，无黄沙处至窗台高105厘米；黄沙东面堆放着水泥及数块砖块；1号宿舍楼5楼西起第6个窗口东侧安装了一台申都牌多功能吊运机，型号SD-A，吊运机臂杆伸出窗外；四楼窗台至地面高度为11.8米；死者孔宪安头北脚南躺在地面上，其脚后有坠落后摔碎的地砖，尸体北侧地面有一顶安全帽；1号宿舍楼东面的材料放置区域有事故同类型地砖放置，每包4片、体积 600x600x45（mm）、毛重28kg。（详见事故现场照片及监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

孔宪安安全意识缺乏。对吊钩上三包地砖的重量未足够重视，未意识到存在的风险，站在四楼窗口处的黄沙上面伸手取吊上来的地砖时操作不当，被重达84kg的地砖带落，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）安全生产教育和培训缺失。施工作业人员缺乏有针对性的安全教育培训和安全交底，安全意识淡薄，安全知识缺乏，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）施工现场安全管理缺失。施工作业安全生产责任制未建立并落实，未对吊运作业制定相应的安全生产管理制度和操作规程，吊运现场未明确安全监护人员，现场安全生产管理缺失，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）施工现场安全防护设施不到位。存在高处坠落危险的施工场所未设置相应的安全防护设施，作业现场无明显的警告、警示、禁止标志，存在安全隐患，是导致事故发生的间接原因之三。

（4）隐患排查治理工作不到位。未认真履行生产安全事故隐患排查治理责任，生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，未能及时发现和消除施工过程中存在的安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.吊装工孔宪安，安全意识缺乏，对吊钩上三包地砖的重量未足够重视，未意识到存在的风险，站在四楼窗口处的黄沙上面伸手取吊上来的地砖时操作不当，被重达84kg的地砖带落，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.包工头徐中虎，对施工作业人员安全生产教育培训和安全交底缺失，未能及时发现并消除施工现场存在的安全生产隐患，对存在高处坠落危险的施工场所未设置相应的安全防护设施，吊运现场未明确安全监护人员，施工现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成住恒公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.现场负责人昌学海，对施工作业人员安全生产教育培训和安全交底缺失，未能及时发现并消除施工现场存在的安全生产隐患，对存在高处坠落危险的施工场所未设置相应的安全防护设施，施工现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成住恒公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.包工头陈建华，未建立并落实施工作业安全生产责任制，对施工作业人员安全生产教育培训和安全交底缺失，未组织制定吊运作业安全生产管理制度和操作规程，对存在高处坠落危险的施工场所未设置相应的安全防护设施，施工现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成住恒公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.住恒公司总经理杨轶波，未建立并落实施工作业安全生产责任制，未有效督促检查装修施工过程中的安全生产工作，未及时发现并消除施工过程中存在的生产安全事故隐患，安全生产管理缺失，对事故发生负有领导责任。责成住恒公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

住恒公司对装修工程未建立并落实安全生产责任制；对施工作业人员的安全生产教育和培训缺失，未能保证施工作业人员具备必要的安全生产知识；未认真履行生产安全事故隐患排查治理责任，未能及时发现和消除施工过程中存在的事故隐患；施工作业现场未设置相应的安全防护设施及警告、警示、禁止标志；装修工程安全生产管理制度和操作规程不健全，未向施工作业人员告知作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施，对事故发生负有重要责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）住恒公司要深刻吸取事故教训，切实加强安全生产管理。严格遵守国家安全生产法律、法规和标准，建立、健全并严格落实安全生产责任制；要细化安全生产规章制度及各岗位安全操作规程，教育和督促员工严格执行。

（二）住恒公司要切实加强对管理人员和施工作业人员的安全生产教育和培训，加强现场安全交底，保证施工作业人员具备必要的安全生产知识，落实必要的安全防护措施。

（三）住恒公司要完善施工现场的安全防护设施及警告、警示、禁止标志；认真履行生产安全事故隐患排查治理责任，举一反三，深入开展事故隐患排查治理工作，加强对施工工程的全过程管理，及时发现和消除施工过程中存在的事故隐患，预防和避免类似事故的再次发生。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

                        上海住恒建设工程有限公司

                                                                                                                                                      “11.21”高处坠落一般事故调查组