2020年3月17日上午8时57分许，位于嘉定区安亭镇谢春路900号的上海云飞工贸发展有限公司油压车间内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币110.56万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

上海云飞工贸发展有限公司（以下简称“云飞公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：嘉定区江桥镇曹安路3798弄25号，法定代表人：倪代兴，注册资本：人民币5000万元整，成立日期：1999年10月22日，营业期限：1999年10月22日至2029年10月21日，经营范围：五金配件、电器零件、线束的加工，钢材、金属材料、仪器仪表、制冷设备及零配件、机械设备及零配件、建材的销售，从事货物和技术的进出口业务，冲压件的生产加工，模具制作，冲压件、模具技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，生产性废旧金属回收、销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

云飞公司建立了《安全生产管理制度》。

（二）事故设备情况

事故设备为云飞公司油压车间内一台XP2FCBM-630G框架液压机（车间内设备编号Y03），主要用于金属薄板的拉深、弯曲、翻边、成型、冲裁等工艺。该机器为组合式框架预紧结构，主要由机身、油缸、移动工作台、动力机构、电器系统等部分组成。该机器主要技术规格：公称力6300KN；回程力900KN；液压体最大工作压力25MPa；滑块开口高度1800Mm；滑块行程1200mm；液压垫力3150KN；液压垫行程400mm；滑块速度快下250mm/s、工作12～30mm/s、回程160mm/s；液压垫顶起速度90～100mm/s；移动工作台有效尺寸左右3500mm、前后2000mm；液压垫尺寸左右2800mm、前后1400mm；移动工作台承载重量300Kg；移动工作台移出距离2100mm；缓冲力3000KN；缓冲行程30mm；缓冲螺杆可调行程250mm；工作台上平面距地面高度650mm；机器外形尺寸左右6300mm、前后3800mm、地面以上≤7500mm；总功率～110KW。云飞公司购置该机器已有十余年，购置该机器后，在机器上加装了光电保护装置。Y03液压机岗位由两名操作工，一名负责上料并启动液压机，一名负责下料。

云飞公司制定有《油压机安全操作规程》及《冲压安全操作规程》，云飞公司提供了2019年12月13日对油压车间操作工进行安全培训的签到记录。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年3月17日上午8时，云飞公司油压车间开工，领班曾林春安排张国华和张前龙操作Y03油压机后，张国华走到Y03油压机北侧工位负责下料， 张前龙到Y03油压机南侧工位负责上料和操作机器。8时56分14秒，张前龙将金属薄板放入油压机后，发现模具下方顶缸上的垫片掉了，就弯腰去将垫片垫回。8时56分26秒，张国华将身体伸入油压机内。8时56分35秒，张前龙垫好垫片后转身摁下了油压机启动开关，正在油压机内的张国华头部和右手手肘被油压机模具挤压，张国华身体摔倒在地当场死亡。

（二）救援情况

领班曾林春发现张国华被油压机模具挤压后立即向制造部副

部长袁长海汇报情况，袁长海和行政部部长程飞一起赶到了现场，程飞拨打了报警电话及“120”急救电话。

公安嘉定分局出具的《居民死亡确认书》确认张国华主要死亡原因为“颅脑损伤”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：张国华，男，45岁，汉族，户籍住址：云南省大理白族自治州南涧彝族自治县乐秋乡麻栗村民委员会张家社56号。系云飞公司油压机操作工。

张国华2014年在云飞公司工作，后于2016年离职。2019年6月5日，张国华与上海统嘉劳务服务有限公司签订《劳动合同书》，被派遣至云飞公司担任操作工，合同期限自2019年6月5日至2021年6月4日。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币110.56万元。

四、现场勘查情况

现场可见：油压车间内共有11台不同吨位的油压机，张国龙躺在Y03油压机北侧地面；Y03油压机内模具上有一件金属薄板，一个口罩及脑浆、血迹等人体组织；上下模具间隙0.7米；下模具到地面高度1.1米；油压机平台到地面高度0.65米；油压机南北侧立柱上各安装有光电保护装置，油压机北侧光电保护装置下端离地1.13米，上端离地1.47米；北侧光电保护装置到模具深度0.6米；北侧光电保护装置下端到油压机平台高度0.48米；油压机南侧模具下方顶缸内发现有掉落的垫片；油压机上没有警示标识、标志。（详见事故现场照片）

事故发生后，云飞公司设备科对Y03油压机的光电保护装置进行了测试，并提供了《Y03液压机光电自测报告》，测试结果为“光电运行正常”。

2020年3月20日，执法人员与云飞公司设备科科长倪传兆等人对Y03油压机光电保护装置进行现场测试，经测试，当人员探入模具过程中，光栅指示灯变红（机器不可启动），当人员将头部完全探入模具内部时，光栅指示灯呈绿色状态（机器可启动）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

作业人员严重缺乏安全意识。张国华违反《油压机安全操作规程》的相关规定，在油压机工作过程中，将头部与手伸入油压机模具内清理毛刺及灰尘，未意识到潜在的危险；操作机器的张前龙在垫好顶缸上的垫片后，未注意对面张国华（或者油压机内部）的情况，就启动油压机，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）岗位安全操作规程制定不完善。云飞公司《油压机安全操作规程》虽规定了“机器在工作过程中，严禁进行检修和调整模具，作业人员严禁将头、手伸到工作台上”的内容，但对在实际工作过程中需要经常清理油压机内的毛刺和灰尘的情况没有特别规定，安全操作规程描述不精确、不细致，致使员工忽视了工作过程中潜在的危险，是事故发生的间接原因之一。

（2）设备上安全保护装置的安装存在缺陷。Y03油压机上北侧光电保护装置的位置存在问题，在人员伸入油压机内部、穿过光幕后，光电保护装置就无法起到保护的作用，导致张国华头部和手伸入油压机内部后，油压机仍然可以启动，是事故发生的间接原因之二。

（3）教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位，现场禁止、警示标识缺失，致使员工缺乏必要的安全意识，未认识到工作岗位存在的危险，违反安全操作规定，是事故发生的间接原因之三。

（4）安全生产责任制未有效落实，安全生产管理规章制度不健全。安全生产事故隐患排查治理工作未有效开展，对生产现场存在的安全事故隐患未能及时发现和消除，是事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.云飞公司油压车间操作工张前龙安全意识缺乏，在垫好顶缸上的垫片后，未注意对面张国华（或者油压机内部）的情况，就启动油压机，对事故发生负有直接责任。建议公安嘉定分局依据国家相关法律法规的规定，追究其责任。

2.云飞公司油压车间操作工张国龙安全意识缺乏，违反《油压机安全操作规程》的相关规定，在油压机工作过程中，将头部与手伸入油压机模具内清理毛刺及灰尘，未意识到潜在的危险，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

3.云飞公司油压车间领班曾林春，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；调试的Y03油压机上北侧光电保护装置的位置存在缺陷；班组安全生产事故隐患排查治理工作未有效开展，未及时发现并消除班组存在的事故隐患；岗位安全操作规程制定不完善，对事故发生负有管理责任。责成云飞公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.云飞公司油压车间车间主任乐文，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；对工作场所安全设施存在缺陷的问题未及时发现并改进；车间安全生产事故隐患排查治理工作未有效开展，未及时发现并消除车间存在的事故隐患；岗位安全操作规程制定不完善，对事故发生负有管理责任。责成云飞公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.云飞公司制造部副部长袁长海，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；对工作场所安全设施存在缺陷未及时发现并改进；部门安全生产事故隐患排查治理工作未有效开展，未及时发现并消除车间存在的事故隐患；岗位安全操作规程制定不完善，对事故发生负有管理责任。责成云飞公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

6.云飞公司常务副总兼制造部部长陈诚，事故发生前负责公司的日常管理，未有效落实安全生产责任制，公司安全生产管理规章制度制定不健全，未在公司内有效开展安全生产事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。责成云飞公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

云飞公司未有效落实安全生产责任制；安全生产管理规章制度不健全；未认真履行安全生产事故隐患排查治理主体责任；教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位，致使员工安全意识缺乏；工作场所安全设施存在缺陷；现场禁止、警示标识缺失，对事故发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）云飞公司要深刻吸取本次事故教训，进一步加强对从业人员的安全生产教育培训，重新审核并完善各岗位《安全操作规程》，进一步提高安全生产培训的针对性。要针对此次事故，对全体员工进行一次遵守安全规程和增强安全意识的专题培训，切实提高管理人员的安全管理水平以及全体员工的安全生产意识。

（二）云飞公司要健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，加强生产作业现场的安全管理，督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章行为。

（三）云飞公司要在全公司范围内认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，仔细评估工作场所的安全设施设置、设备布置状况，完善警示、禁止标识标志，采取有效措施改进生产现场硬件条件，及时发现并消除各类事故隐患，防止和避免类似事故的再次发生。

2020年4月28日