2020年4月1日下午15时50分许，位于嘉定区安亭镇嘉松北路5200弄西侧的原中铁一局搅拌站内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

南京严之顺建筑劳务有限公司（以下简称“严之顺公司”），类型：有限责任公司，住所：南京市江宁区弘景大道888号乐活时尚街区01幢102（江宁高新园），法定代表人：任元乐，注册资本：人民币300万元整，成立日期：2018年7月9日，营业期限：2018年7月9日至******，经营范围：提供建筑劳务服务（劳务派遣除外）；室内外装饰工程、土石方工程、防水工程、建筑幕墙工程、水电安装工程、园林绿化工程、房屋拆除工程、建筑装饰工程、安防工程、路桥工程、钢结构工程、消防工程、地基与基础工程、城市与道路照明工程、管道工程、排水工程、污水处理工程、市政工程设计、施工；房屋修缮；装饰材料、建筑材料、电线电缆、家具、办公设备销售；机械设备租赁；废旧物资回收。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

严之顺公司主要从事废旧工程设施拆除及废旧物资回收，有拆除项目时临时聘用工人及现场管理人员。

严之顺公司未建立安全生产规章制度、安全生产责任制度及安全操作规程，拆除作业也未制定施工方案。

（二）事故场所情况

事故发生场所位于安亭镇嘉松北路5200弄西侧500米处，原为中铁一局沪通铁路工程前VI标项目部二分部配套搅拌站，2019年10月在完成施工任务后，中铁一局集团第四工程有限公司以招投标形式将整个搅拌站内相关设备、设施整体出售给上海琪舰建筑加固工程有限公司。2020年3月20日，上海琪舰建筑加固工程有限公司与严之顺公司签订了《废旧设备处理协议》,将上述搅拌站内相关设备、设施转让给严之顺公司。双方签订的协议总价为人民币30万元，处理的设备、设施包括：57间彩钢房、1个钢筋棚、1个料棚、4间库房、12个粉罐以及2台砼搅拌机。

签订协议后严之顺公司法定代表人任元乐通过秦继海找来4名切割工及4名杂工来拆除搅拌站内的相关设备及设施，并临时聘用了王玉刚、秦继海二人对施工现场进行管理。

2020年3月25日，施工人员进场开始对相关设备、设施进行拆除。3月28日起，施工人员开始对搅拌站内的粉罐进行拆除，至事故发生当天，搅拌站内共计12个粉罐中已有10个被拆除完毕。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年4月1日上午7时起，王庆林和丁万海在清理前一天拆除的粉罐，另两名工人在拆除靠北侧的一个粉罐。午饭后，王庆林和丁万海开始拆除靠南侧的最后一个粉罐，下午15时50分许，王庆林在切割完粉罐南侧的两个支脚后，使用大锤敲击切割完两个支脚中东南侧的支脚，迫使粉罐向南侧倒下。在粉罐向南侧倒下的过程中，王庆林试图往粉罐西北侧方向逃避，不慎被正倒下粉罐的西北侧支脚弹起击中，并被挤压到北侧已拆倒粉罐的支脚之间，南侧粉罐完全倒地后，王庆林头东脚西仰面倒在地上。

（二）救援情况

事故发生后，在旁边的丁万海和王玉刚立即冲进现场查看，发现王庆林已经不省人事，王玉刚随即拨打“120”急救电话。约10分钟后“120”救护人员到场，确认王庆林已经死亡。

公安部门出具的死亡确认书确认王庆林死亡原因为“创伤性休克”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者信息：王庆林，男，49岁，河南固始县人。系严之顺公司临时聘用人员，于2020年3月29日进场施工，严之顺公司未与王庆林签订劳务合同。

王庆林持有焊接与热切割作业特种作业操作证书。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币120万元。

四、现场勘查情况

现场可见：搅拌站西侧的南北方向各有1个倒地的粉罐，单个罐体长约21米，直径约3.3米，罐体上有“中国中铁一局”字样；北侧粉罐倒向西北方，其最南面一个支脚上有挤压痕迹并留有血渍；南侧粉罐倒向东南方，其南面两个支脚已被切断，北面两个支脚在粉罐倒地过程中拔起变形。死者王庆林头东脚西仰面倒在南、北两个粉罐之间，右肩处有挤压伤，地面有血迹；现场散落有一个安全帽及一把大锤。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

王庆林安全意识淡薄，在没有任何保护措施的情况下凭经验拆除粉罐，冒险施工，被粉罐倒下时连根拔起的支脚弹起击中并与另一侧已倒地的粉罐支脚挤压，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）严之顺公司未制定并落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未制订《粉罐拆除施工方案》，作业现场安全管理缺失，是造成这起事故的间接原因之一。

（2）严之顺公司未对施工人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，致使施工人员缺乏必要的安全知识及安全意识，未认识到施工过程中存在的危险，冒险进行作业，是造成这起事故的间接原因之二。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.王庆林安全意识淡薄，在没有任何保护措施的情况下凭借经验拆除粉罐，冒险施工，被粉罐倒下时连根拔起的支脚弹起击中并与另一侧已倒地的粉罐支脚挤压致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.严之顺公司临时聘用人员王玉刚，对施工人员安全生产教育和培训缺失，致使施工人员缺乏必要的安全意识和安全知识；作业现场监督检查不力，未能及时发现并消除现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止施工人员的冒险作业行为，对事故发生负有管理责任。责成严之顺公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.严之顺公司临时聘用人员秦继海，对施工人员安全生产教育和培训缺失，致使施工人员缺乏必要的安全意识和安全知识；作业现场监督检查不力，未能及时发现并消除现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止施工人员的冒险作业行为，对事故发生负有管理责任。责成严之顺公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.严之顺公司法定代表人任元乐，未建立健全并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，对危险性较大的粉罐拆除施工未组织制订专项施工方案；对施工人员安全生产教育和培训缺失，致使施工人员缺乏必要的安全意识和安全知识，作业现场安全管理缺失，对事故发生负有领导责任。责成严之顺公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

严之顺公司未制定并落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定《储罐拆除施工方案》；安全生产教育培训工作不到位，致使施工人员缺乏必要的安全知识及安全意识；未能及时发现和消除拆除工作中存在的安全隐患，作业现场安全管理缺失，对事故发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）严之顺公司要认真吸取本次事故教训，建立健全并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，根据作业现场情况组织制订危险作业专项施工方案。

（二）严之顺公司要切实加强安全生产教育培训，针对不同的拆除作业要加强安全技术交底工作，确保管理及施工作业人员具备必要的的安全意识和安全生产知识。

（三）严之顺公司要加强作业现场的安全管理，对施工现场进行全面、深入的安全检查，针对施工现场的实际情况，落实必要的安全防护措施，及时发现并消除各类事故隐患。

2020年4月28日