2020年9月1日6时55分许，位于嘉定区澄浏中路1855号上海中医医院嘉定院区施工工地内，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币106万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、建管委、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组，展开事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：上海市中医医院嘉定院区项目；工程地点：上海市嘉定新城东区，兆年路以东，澄浏中路以西，乐宁路以南，荣联路以北；工程内容：详见图纸、工作界面划分表及工程量清单、BIM技术服务；工程立项批准文号：《上海市发展改革委关于上海市中医医院嘉定院区项目可行性研究报告（初步设计深度）的批复》【沪发改投[2020]62号】；合同开工日期：2020年7月1日，合同竣工日期：2023年10月13日；合同金额：887,999,407.00元；建设单位: 上海市中医医院；总包单位：上海建工一建集团有限公司；桩基围护工程专业分包单位：中溧建设集团有限公司；泥浆分离机出租单位：上海秋果建筑工程有限公司；监理单位：上海三凯工程咨询有限公司。

事故发生时工程刚进入准备阶段，尚未正式开工。

（二）单位基本情况

1.中溧建设集团有限公司（以下简称：中溧公司），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市崇明区横沙乡富民支路58号2968室，法定代表人：刘建明，注册资本：人民币10000万元整，成立日期：2003年4月24日，营业期限：2003年4月24日至无固定期限，经营范围：房屋建筑工程施工，管道建设工程专业施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，市政公用建设工程施工，钢结构建设工程专业施工，消防设施建设工程专业施工，园林景观工程施工，地基与基础建设工程专业施工，机电安装工程，装卸搬运服务，空调设备、机电设备的销售，建筑材料的销售，体育场地设施建设工程专业施工，从事货物与技术的进出口业务，自有设备租赁，物业管理，清洁服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

中溧公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D******5910），有效期至2021年01月16日；资质类别及等级：市政公用工程施工总承包二级，建筑机电安装工程专业承包一级，消防设施工程专业承包一级，建筑装修装饰工程专业承包一级，电子与智能化工程专业承包二级，城市及道路照明工程专业承包三级，古建筑工程专业承包三级，防水防腐保温工程专业承包二级，地基基础工程专业承包一级，建筑幕墙工程专业承包二级。持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》（编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕015782）；有效期至2022年6月24日。

中溧公司为上海市中医医院嘉定院区项目桩基围护工程专业分包单位。

2.上海秋果建筑工程有限公司（以下简称：秋果公司），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：上海市金山工业区揽工路669号1幢1405室，法定代表人：董文秋，注册资本：人民币50万元整，成立日期：2019年10月30日，营业期限：2019年10月30日至2039年10月29日，经营范围：建筑装修装饰建设工程专业施工，土方工程，市政工程，消防设施建设工程专业施工，建筑智能化建设工程设计与施工，园林绿化工程，水利水电工程，建设工程造价咨询，国内货物运输代理，自有设备租赁，厨房设备修理，道路货物运输（除危险化学品），建筑材料，建筑装潢材料，电力设备，电线电缆销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

秋果公司为中溧公司找来的进行泥浆干化处理单位。

（三）合同签订情况

2020年7月12日，上海建工一建集团有限公司与中溧公司签订了《上海市中医医院嘉定院区项目桩基围护工程专业分包合同》，分包工程承包范围：上海市中医医院嘉定院区项目桩基围护工程（包括但不限于图纸范围内的泥浆护壁成孔灌注桩抗压桩（￠700））、预制刚劲混凝土管桩、钢筋笼、止水帷幕三轴水泥搅拌桩、坑内加固高压旋喷桩、围护钻孔灌注桩、新增立柱钻孔灌注桩、型钢水泥土搅拌墙、格构柱及施工蓝图内其他相关工作内容的施工），开工日期（暂定）：2020年7月15日，竣工日期（暂定）：2020年11月20日，合同暂定总价为人民币64,767,527.22万元。双方同时签订了《建设安装施工安全生产协议》。

2020年7月14日，中溧公司与秋果公司签订了《设备租赁合同》，工程项目：上海市中医医院嘉定院区桩基、围护工程，工作内容：泥浆干化处理，设备租赁期限自2020年7月15日至2020年11月20日，设备租赁价格：按需干化泥浆的体积计算，每立方泥浆干化含税综合单价为45元，数量按灌注桩砼的体积计算，单价内包括设备租赁费用、秋果公司操作人员工资、机械进出场等全部费用。

双方约定泥浆干化处理设备由秋果公司配备操作人员，人员工资包含在租金内。操作人员负责设备的操作和维护保养工作。

（四）事故区域基本情况

事故发生地是准备对灌注桩产生的泥浆进行泥浆干化处理的区域。事故发生时处于桩基围护施工的准备阶段，正在对泥浆干化处理的泥浆分离机进行安装和调试。

2020年7月，秋果公司总经理杨洪果在与中溧公司签订完《设备租赁合同》后，联系了租用他泥浆分离机的朱志炳，让其将租用的两台泥浆分离机中的一台调运至上海市中医医院嘉定院区项目工地，并让朱志炳安排两名操作人员一同前往。

8月26日，泥浆分离机及朱志炳安排的两名操作人员徐茂林、徐为民进场开始进行安装雨棚、泥浆管、更换滤布，并通电进行调试。

8月31日，徐茂林、徐为民在通电调试过程中发现泥浆分离机传送带电机发生故障，徐茂林联系了朱志炳，朱志炳叫来了泥浆分离机厂家来进行维修。晚上20时许，维修人员告诉朱志炳电机及减速机都坏了，但是他们只带了减速机，没有带电机。朱志炳随即联系了杨洪果，二人找到电机在晚上23时许送到澄浏中路1855号工地交给维修人员后，去工地宿舍休息。

9月1日凌晨1时许，维修人员告知朱志炳已维修并用测试的电线完成了电机的测试。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2020年9月1日上午6时30分许，徐茂林、徐为民来到泥浆分离机处开始干活，继续安装调试泥浆分离机，徐茂林在泥浆分离机二层平台上更换过滤布，徐为民在地面上做辅助工作，工地上一名电工跟二人说“可以接电了”，徐为明就去了泥浆分离机车头处接电，徐茂林还未换完第一块过滤布时，听到现场有人呼救，徐茂林立即去泥浆分离机车头处查看，发现徐为明头北脚南仰面躺在地上，人在抽搐。

（二）救援情况

闻讯赶到的汤兴权立即对徐为民进行了心肺复苏，随后在一旁的郝振山、汪洋及徐茂林开车将徐为民送到了嘉定区中心医院，经医生确认，徐为民已经死亡。

嘉定区中心医院出具的《居民死亡医学证明书》确认徐为民直接死亡原因为“电击伤”。

三、事故造成的伤亡和损失

（一）人员伤亡情况

死者：徐为民，男，33岁，汉族，户籍地址：江苏省射阳县临海镇团洼居委会四组28号。

系秋果公司泥浆分离机操作工，双方在2020年8月26日签订了《劳动合同》，有效期约定至泥浆分离工作结束。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币106万元。

四、现场勘查情况

现场可见：澄浏中路1855号上海中医医院嘉定院区施工工地东北侧近3号门处停着一辆装载泥浆分离机的板车，车头朝东车尾朝西；泥浆分离机二层平台东西方向排列着过滤板，过滤板上有过滤布，已更换新过滤布共11块（事发前一天已被更换），正在更换的过滤布1块；东侧车头处及北侧车尾处各有一个配电柜，车头处配电柜连接的电缆通向车辆南侧的固定电箱（事故发生后电缆已被拆下），车尾处配电柜连接的电缆通向车尾侧的电机（事故发生前电缆已被拆下）；车尾电机处连接着一条电缆通向车头配电柜进线处，旁边有螺丝刀、电工胶布、扳手等工具，车头处北侧地面有一个安全帽。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

徐为民无电工特种作业操作证，安全意识缺乏，在未确认电源是否切断，未采取相应的安全保护措施的情况下对泥浆分离机配电箱进行接电，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）秋果公司未严格落实安全生产责任制；未严格执行用电作业安全规范，未对作业人员资格进行审核，使用无证人员进行接电作业；制定的《泥浆分离机安全操作规范》不细；对作业人员安全教育培训缺失，未能保证作业人员具备必要的安全生产知识；对作业现场安全管理缺失，未能及时发现并消除事故隐患，是事故发生的间接原因之一。

（2）中溧公司对设备出租单位的安全生产工作督促不够；未对设备出租单位作业人员进行特种作业资格审核；未制定对设备出租单位的安全管理制度；对设备出租单位施工作业人员安全生产教育培训及安全技术交底针对性不强，未能保证作业人员具备必要的安全生产知识，是事故发生的间接原因之二。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.徐为民无电工特种作业操作证，安全意识缺乏，在未确认电源是否切断，未采取相应的安全保护措施的情况下对配电箱进行接电，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.秋果公司总经理杨洪果，未严格落实安全生产责任制，未审核作业人员的特种作业操作证书，对施工作业人员安全生产教育培训及安全技术交底针对性不强，未能保证作业人员具备必要的安全生产知识，作业现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

3.中溧公司安全员谈凌飞，未认真履行安全生产责任，对施工作业人员安全生产教育培训及安全技术交底针对性不强，未对设备出租单位作业人员进行资格审核，现场安全监管缺失，对事故发生负有管理责任。责成中溧公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.中溧公司项目经理顾叶伟，2020年8月25日被任命为桩基及围护专业分包项目经理，8月29日上任，全面负责专业分包项目部工作，对设备出租单位的安全生产工作督促不够，未对设备出租单位作业人员进行资格审核，对现场监督检查不力，对事故发生负有领导责任。责成中溧公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

1.秋果公司未严格落实安全生产责任制；未严格执行用电作业安全规范，未对作业人员资格进行审核，使用无证人员进行接电作业；制定的《泥浆分离机安全操作规范》不细；对作业人员安全教育培训缺失，未能保证作业人员具备必要的安全生产知识；对作业现场安全管理缺失，未能及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有重要责任。

2.中溧公司对设备出租单位的安全生产工作督促不够；未对设备出租单位作业人员进行特种作业资格审核；未制定对设备出租单位的安全管理制度；对设备出租单位施工作业人员安全生产教育培训及安全技术交底针对性不强，未能保证作业人员具备必要的安全生产知识，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对秋果公司、中溧公司分别给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）秋果公司要深刻吸取事故教训，建立、健全并严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度，认真履行安全生产管理职责；要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，使用有资格的人员进行特种作业；要切实加强对员工的安全生产教育和培训，提高员工的安全生产意识，使员工具备必要的安全生产知识；要加强施工现场的安全管理，深入开展安全生产隐患排查治理工作，及时发现并消除施工过程中的各类事故隐患。

（二）中溧公司要严格履行发包单位的安全生产管理职责，加强对现场施工单位的组织管理、现场指导和监督检查；要对分包单位作业人员严格进行资格审核，杜绝无证作业情况发生；要认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，要特别针对用电安全组织开展专项检查；对施工作业人员开展有针对性的安全培训教育活动，切实提高施工作业人员的安全意识和自我保护能力。

                                                                             2020年10月30日