2020年12月17日上午9时53分许，位于嘉定区陈家山路红石路交界处的菊园新区JDC1-0403单元28-03地块、29-01地块新建商住项目施工工地，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失142万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、建管委，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：嘉定区菊园新区JDC1-0403单元28-03、29-01地块新建商住项目（29-01地块）；工程地点：嘉定区菊园新区，东至红石路、西至白墙港、南至北清路、北至陈家山路；工程内容：依照施工图纸所表明，包括住宅、地库、门卫、垃圾房、及其他配套用房建筑、结构、涂料、门窗（含幕墙）、入户门、防火门、单元门、卷帘门、石材、钢结构（雨篷、钢桩等）、阳台栏杆、百叶、景观、消防、室外总体、围墙、智能化、水、电、煤、强电等小市政、不锈钢水箱、车库地坪、采光天井、装修、安装等工作内容；工程立项批准文号：上海代码310114MA1GX75T12021D3101001；工程承包范围：29-01地块图纸和清单范围内的一切工程内容；计划开工日期：2020年10月30日；计划竣工日期：2022年6月30日；建设单位:上海隽崎置业有限公司；施工单位：常州利骏建筑工程有限公司；监理单位：上海高程工程监理有限公司；建筑工程施工许可证编号：2002JD0572D01；建设规模：房屋建筑面积为87940.7平方米；合同价格：37020.59万元。

（二）单位基本情况

1.施工单位：常州利骏建筑工程有限公司（以下简称：常州利骏公司），类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：梁展云，注册资本：5000万元整，成立日期：2005年07月15日，营业期限：2005年07月15日至2030年07月14日，经营范围：承接各类房屋建筑的施工业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资质证书编号：DW232000341，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，有效期至2021年01月08日。《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕040501，有效期:2018年09月29日至2021年09月28日。

常州利骏公司建立了嘉定区菊园新区JDC1-0403单元28-03、29-01地块新建商住项目（29-01地块）安全生产管理体系，制定了安全生产责任制和安全生产管理制度，制定了项目施工组织设计，并经项目监理机构报审通过。

2.监理单位：上海高程工程监理有限公司（以下简称：高程监理公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：顾伟真，注册资本：人民币300.0000万元整，成立日期：2005年05月25日，营业期限：2005年05月25日至2035年05月24日，经营范围：许可项目：建设工程监理；工程造价咨询业务；各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：工程技术咨询，信息系统集成，计算机软件科技领域内技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。工程监理资质证书编号：E231007691，资质等级：房屋建筑工程监理甲级，有效期：至2021年12月31日。

（三）合同签订情况

2020年11月27日，上海隽崎置业有限公司与常州利骏公司签订了《上海市建设工程施工合同》，确定常州利骏公司为嘉定区菊园新区JDC1-0403单元28-03地块、29-01地块新建商住项目（29-01地块）施工单位。

2020年8月20日，上海隽崎置业有限公司与高程监理公司签订《建设工程委托监理合同》，委托高程监理公司对工程进行监理，监理总费用为282.49万元。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2020年12月16日晚，常州利骏公司施工指挥员陈利兵安排刘国兵班组12月17日去12号楼基坑地下室外墙安装穿墙电缆套管。

12月17日6时30分，刘国兵、马伟、鲍庆伟、闵金宝、钟一平五人开始作业，他们先用工地塔吊将10个电缆套管吊到12号楼基坑内，而后马伟、鲍庆伟使用割炬在12号楼基坑南侧的地下室墙板钢筋上切割用于放置电缆套管的预埋孔，马伟在东侧的一个地下室墙板钢筋隔断内切割，鲍庆伟在西侧的一个地下室墙板钢筋隔断内切割，刘国兵、闵金宝、钟一平则在四周做辅助工作。9时15分许，鲍庆伟切割好西侧隔断内的电缆套管预埋孔后，刘国兵、闵金宝、钟一平、鲍庆伟4人站在门式脚手架操作平台上将电缆套管抬放进切割好的预埋孔内，随后鲍庆伟使用焊枪焊接电缆套管和地下室墙板钢筋，刘国兵、闵金宝、钟一平则前往东侧隔断的马伟处继续安装电缆套管。

9时30分许，马伟切割好隔断南侧的电缆套管预埋孔，刘国兵、闵金宝、钟一平三人在地面抬、马伟站在门式脚手架操作平台上拉，将电缆套管安放到门式脚手架操作平台上，随后，刘国兵、闵金宝、钟一平三人也爬上操作平台，4人站在门式脚手架操作平台的4角（马伟站在西南角，钟一平站在西北角，刘国兵站在东北角，闵金宝站在东南角）抬起电缆套管，刚把电缆套管一侧搭到地下室墙板钢筋上的预埋孔边准备往里推时，四人站立的门式脚手架操作平台突然坍塌，站在操作平台上的4人及电缆套管一起摔落至地面，电缆套管压到钟一平后滚落到北侧地面。

（二）救援情况

刘国兵、闵金宝、马伟三人爬起来后发现钟一平倒在地上不动，连忙上前查看，在西侧作业的鲍庆伟也赶了过来并对钟一平进行了急救，闵金宝拨打了“120”急救电话。约10分钟后，“120”救护车赶到现场，经救护医生现场检查后，宣布钟一平当场死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的居民死亡确认书确认钟一平死亡原因为“高坠”。

三、事故造成的伤亡和损失

（一）人员伤亡情况

死者：钟一平，男，49岁，汉族，系常州利骏公司水电工。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币142万元。

四、现场勘查情况

现场可见：12号楼基坑内一层地下室墙板钢筋已扎完，地下室墙板钢筋将基坑分割成各个独立隔断。基坑南侧约中间位置的一个独立隔断内南侧地下室墙板钢筋上离地2.9米处切割有一个电缆套管的预埋孔，预埋孔东侧地下室墙板钢筋上挂有一个电焊面罩和一包电焊条，隔断西侧地下室墙板钢筋上挂有一把焊枪及一个电焊面罩。地下室墙板钢筋电缆套管预埋孔下方地面有一倒塌的门式脚手架操作平台，门式脚手架操作平台站立面板西南角的固定钩断裂，门式脚手架操作平台高1.7米、长1.7米、宽1米。门式脚手架操作平台北侧地面散落着一大一小2个钢铁制电缆套管，事故发生时4人抬举的是大的电缆套管，由8根长1米、直径0.11米的钢管及一块长0.9米、宽0.46米的钢板焊接组成，估计重量超过75公斤；小的电缆套管由6根长1米、直径0.06米的钢管及一块长0.4米、宽0.31米的钢板焊接组成。事故发生地西面另一独立隔断内的西侧地下室墙板钢筋边也有一个门式脚手架操作平台，操作平台上方地下室外墙板钢筋上2套电缆套管已经安装完毕。事故发生地北侧直线距离约20米处地面有2台焊机，其中1台焊机电源呈开启状态。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

安装预埋电缆套管作业方式不合理，存在安全隐患。门式脚手架操作平台未挂设限载牌，作业人员未预估到门式脚手架操作平台的可承载重量，4人站在门式脚手架操作平台上抬举电缆套管，致使门式脚手架操作平台站立面板西南角固定钩断裂，门式脚手架操作平台坍塌，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）未严格落实安全生产责任制，致使作业现场安全管理缺失，门式脚手架操作平台未挂设限载牌，安装预埋电缆套管作业安全措施不到位，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）对施工作业人员安全生产教育培训针对性不强，安装预埋电缆套管作业安全技术交底缺失，致使施工作业人员未意识到安装作业过程存在的安全隐患，安装方式不合理，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）对作业现场安全生产工作督促不够、监督检查不力，未能及时发现并消除安装预埋电缆套管作业现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止作业人员的冒险作业行为，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

根据事故调查取证及事故现场的检查情况，事故调查组认定本起事故为一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.常州利骏公司项目部水电班组长刘国兵，水电工马伟、闵金宝、钟一平，安全意识缺乏，未预估到门式脚手架操作平台的可承载重量，冒险作业，4人站在门式脚手架操作平台上抬举电缆套管，致使门式脚手架操作平台站立面板西南角固定钩断裂，门式脚手架操作平台坍塌，对事故发生负有直接责任。鉴于钟一平已在事故中死亡，建议不再追究其责任；责成常州利骏公司对马伟、闵金宝进行批评教育，按照公司相关规定对刘国兵进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

2.常州利骏公司项目部施工指挥员陈利兵，负责项目施工任务安排，对施工作业人员安全生产教育培训针对性不强，安装预埋电缆套管作业安全技术交底缺失，对作业现场安全管理缺失、监督检查不力，未能及时发现并消除安装预埋电缆套管作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成常州利骏公司按照公司相关规定对陈利兵进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.常州利骏公司项目部安全组负责人张强、安全员施卫星，对施工作业人员安全生产教育培训针对性不强，对作业现场安全生产工作督促不够、监督检查不力，未能及时发现并消除安装预埋电缆套管作业现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止安装预埋电缆套管作业人员的冒险作业，对事故发生负有管理责任。责成常州利骏公司按照公司相关规定对张强、施卫星进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.高程监理公司项目安全监理徐扣成，对作业现场安全生产工作督促不够、监督检查不力，安全监理工作不到位，未能及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止安装预埋电缆套管作业人员的冒险作业行为，对事故发生负有责任。责成高程监理公司按照公司相关规定对徐扣成进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

常州利骏公司未严格落实安全生产责任制，作业现场安全管理缺失，门式脚手架操作平台未挂设限载牌，安装预埋电缆套管作业安全措施不到位，对作业现场安全生产检查不力，未能及时发现并消除安装预埋电缆套管作业现场存在的事故隐患，对施工作业人员安全生产教育培训针对性不强，安装预埋电缆套管作业安全技术交底缺失，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依法给予常州利骏公司行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）常州利骏公司要深刻吸取事故教训，层层落实各级安全生产责任制，认真履行安全生产管理职责；加强对施工现场的组织管理、现场指导和监督检查，增强对施工现场安全检查的力度和频次；认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除施工过程中的各类事故隐患；加强安全生产教育培训和安全技术交底的针对性，切实增强工地管理人员、施工作业人员的安全意识和安全知识，杜绝类似事故的再次发生。

（二）高程监理公司要认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和工程建设强制性标准对工程实施监理，强化监理职责，提高工程监理现场控制能力，督促施工单位认真履行安全生产管理职责，及时发现和消除施工过程中的各类事故隐患。

                                                                                                                         2021年2月26日