2021年1月15日上午10时08分许，位于嘉定区外冈镇西冈身路168号的上海龙钰电梯配件有限公司东厂区内，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失115万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

1.上海宏夏建筑装饰有限公司（以下简称“宏夏公司”），类型：一人有限责任公司（自然人独资），住所：上海市嘉定区嘉戬公路328号7幢J936室 ，法定代表人：夏宝银，注册资本：人民币100万元整，成立日期：2016年12月5日，营业期限：2016年12月5日至2046年12月4日，经营范围：建筑装饰装修建设工程设计与施工，市政公用建设工程施工，钢结构建设工程专业施工，土石方建设工程专业施工，水暖电安装建设工程作业，建筑防水建设工程专业施工，绿化工程，日用百货、五金交电、建筑材料的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2.上海龙钰电梯配件有限公司（以下简称：“龙钰公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：嘉定区外冈镇西冈身路168号，法定代表人：叶笃松，注册资本：人民币2000万元整，成立日期：2005年3月21日，营业期限：2005年3月21日至2055年3月20日，经营范围：电梯零部件、机械配件及设备的生产、加工、销售，从事货物进出口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）事故场所施工及协议签订情况

事故发生场所位于嘉定区外冈镇西冈身路168号的龙钰公司东厂区内。

自2018年起，夏宝银以宏夏公司的名义承接龙钰公司内的新建、改造、保养等零星小工程。2018年6月5日，龙钰公司和宏夏公司签订了《承包工程安全协议书》，约定“此协议从签定之日起生效，只要涉及到一切与乙方施工项目相关的工程，长期有效。”此外，宏夏公司在龙钰公司的施工均未单独签订合同，在施工完毕后，宏夏公司出具发票给龙钰公司。

2020年12月下旬，龙钰公司摇臂钻车间与仓库北墙外及钣金车间与减速机车间外墙的供水管、消防水管因天气寒冷冻坏漏水，龙钰公司副总经理杨丽波联系了夏宝银，让其维修被冻坏的管道并给公司内的水管覆盖保温层。

2021年1月5日，夏宝银带着赵洪田等第一批人对坏的水管进行了更换，因保温层需定做未及时加覆。1月10日左右，新更换的水管又被冻坏。1月12日，夏宝银找了陈伯叶与高翔珠夫妇二人与其一起更换冻坏的水管；1月13日，夏宝银又找了杨明辉、王爱斌、刘华山三人给水管包保温层。1月14日，杨丽波告知夏宝银自来水管与消防管需要分开包保温层，夏宝银计划将水管走线进行更改并去采购了新的水管支架。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

1月15日上午10时许，杨明辉、王爱斌二人在钣金车间的北墙外给水管包保温层，刘华山在钣金车间的南墙外给包好的保温层刷柏油；夏宝银、陈伯叶、高翔珠三人在摇臂钻车间北墙外东侧安装水管支架，陈伯叶在两层叠起的门式移动脚手架操作平台上安装，高翔珠、夏宝银二人在地面辅助。当陈伯叶安装完外墙东侧的一处水管支架后，坐在操作平台上，高翔珠、夏宝银二人在地面推拉着门式移动脚手架操作平台往西面下一个安装点挪动，推拉过程中门式移动脚手架操作平台倾倒，在脚手架上的陈伯叶与门式移动脚手架操作平台一同摔落至地面。

（二）救援情况

陈伯叶摔到地上头部出血，夏宝银连忙拨打了“120”急救电话。约10分钟后“120”救护人员到场，随即将陈伯叶送往嘉定区中心医院进行抢救。11时许，陈伯叶经抢救无效死亡。

公安部门出具的《居民死亡确认书》确认，陈伯叶死亡原因为“高坠”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者信息：陈伯叶，男，50岁，汉族。系宏夏公司临时雇佣人员。

陈伯叶未取得高处安装、维护、拆除作业的特种作业操作证。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币115万元。

四、现场勘查情况

现场可见：龙钰公司东厂区大门进去为一条东西走向的通道，通道南北两侧为两排厂房，南侧厂房东面为摇臂钻车间、西面为仓库，连在一起；北侧厂房东面为钣金车间、西面为减速机车间，连在一起。事故发生在靠近通道东面尽头的摇臂钻车间北墙外（通道南侧）。摇臂钻车间内堆放有保温材料、水管、水管支架等材料，摇臂钻车间北墙外东侧上方有3个已安装的铁质水管支架，其中东、西两个支架处于同一水平面，离地高5.3米；中间支架略低于东、西两支架。靠近摇臂钻车间北墙外东侧地面堆放有已拆下的门式移动脚手架操作平台配件，据现场作业人员询问笔录，该组配件为事故发生前陈伯叶登高作业的2个叠装的一组门式移动脚手架操作平台，经测量：2个叠装的一组门式移动脚手架操作平台总高3.6米、长1.85米、宽0.95米；事故发生后，该组门式移动脚手架操作平台向西侧（摇臂钻车间东门口方向）倾倒；距该组门式移动脚手架操作平台原先位置约4米处地面留有血迹。在事故发生位置的通道北侧钣金车间外墙位置有另一组2个叠装的门式移动脚手架操作平台，应为杨明辉、王爱斌、刘华山三人给水管包保温层时使用。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

作业人员安全意识缺乏，冒险作业。陈伯叶在3.6米高的门式移动脚手架操作平台上的情况下，夏宝银、高翔珠去推拉挪动门式移动脚手架操作平台，致使门式移动脚手架操作平台在挪动过程中发生倾倒，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）宏夏公司未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，作业现场安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）宏夏公司对作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏必要的安全意识和安全知识，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）龙钰公司未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，对外来施工方的施工安全管理缺失，未落实安全管理人员现场监管，未能及时发现和消除施工中存在的安全隐患，对外来施工人员缺乏必要的安全生产教育培训，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对事故责任者及单位的责任认定和处理建议

（一）对事故单位的责任认定和处理建议

宏夏公司未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，作业现场安全管理缺失，对作业人员安全生产教育和培训缺失，对事故发生负有主要责任。建议区应急管理局依法对其给予行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.陈伯叶，宏夏公司临时雇佣人员。安全意识缺乏，未取得高处安装、维护、拆除作业特种作业操作证从事登高作业，其人坐在3.6米高的门式移动脚手架操作平台上的情况下，未阻止夏宝银、高翔珠去推拉挪动门式移动脚手架操作平台，对事故发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.高翔珠，陈伯叶妻子、宏夏公司临时雇佣人员。安全意识缺乏，冒险作业。陈伯叶在3.6米高的门式移动脚手架操作平台上的情况下，去挪动门式移动脚手架操作平台，门式移动脚手架操作平台在挪动过程中发生倾倒，对事故发生负有直接责任。鉴于其为陈伯叶妻子、宏夏公司临时雇佣人员，无固定收入，建议不再追究其责任。

3.夏宝银，宏夏公司法定代表人。安全意识缺乏，冒险作业。陈伯叶在3.6米高的门式移动脚手架操作平台上的情况下，去挪动门式移动脚手架操作平台，门式移动脚手架操作平台在挪动过程中发生倾倒，对事故发生负有直接责任。鉴于宏夏公司为其自然人独资的一人有限责任公司，区应急管理局在对宏夏公司依法给予行政处罚的前提下，建议不再追究夏宝银个人的责任。

4.杨丽波，龙钰公司副总经理，直接负责公司采购和安全生产工作。未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，对外来施工方的施工安全管理缺失，未落实安全管理人员现场监管，未能及时发现和消除施工中存在的安全隐患，对外来施工人员缺乏必要的安全生产教育培训，对事故发生负有管理责任。责成龙钰公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.叶伟，龙钰公司总经理，全面负责公司工作。未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，对外来施工的安全管理缺失，未能及时发现和消除外来施工中存在的安全隐患，对外来施工人员缺乏必要的安全生产教育培训，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依法对其给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）宏夏公司要深刻吸取事故教训，建立、健全并严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度；要制定相应的作业安全操作规程，加强作业现场的安全生产管理，落实各项安全生产措施，及时发现和消除各种安全事故隐患；要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，使用有资格的人员进行特种作业，切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，杜绝冒险作业行为，防止类似事故的再次发生。

（二）龙钰公司要深刻吸取此次事故的教训，切实提升公司的安全管理水平，严格审核外来施工单位的安全生产条件或者相应资质，规范外来单位进厂施工的安全管理，健全并严格落实相关安全管理制度。要加强对外来施工人员的进厂安全教育培训；严格审核涉及特种作业的人员的资格，确保持证上岗。要认真履行发包单位的安全生产管理职责，加强对外来施工单位的安全生产工作的管理，定期进行安全检查，及时发现和消除各类事故隐患，确保安全生产。

2021年3月15日