2021年2月26日中午10时50分许，位于安亭镇嘉安公路3555号的上海华特企业集团股份有限公司内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币59.3万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

1.上海绪何建筑装潢有限公司（以下简称“绪何公司”），类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：上海市嘉定区安亭镇墨玉路185号1层J1589室，法定代表人：何绪宝，注册资本：人民币100.0000万元整，成立日期：2017年11月2日，营业期限：2017年11月2日至2047年11月1日，经营范围：建筑装饰装修建设工程、管道建设工程、防腐保温建设工程、建筑防水建设工程、地基与基础建设工程专业施工，市政公用建设工程施工，水利水电建设工程施工，交通控制设施、空调设备安装（除特种设备），产品设计、商务咨询，供热设备、通风设备、日用杂货、金属制品、机电设备、五金交电、电子产品、服装、工艺品（象牙及其制品除外）、家具、劳防用品、建筑装潢材料的销售。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

绪何公司由法定代表人何绪宝独资成立，主要从事建筑装饰装修，日常经营由何绪宝全面负责，公司仅有何绪宝及其子何明龙、何明虎三个人。绪何公司未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，也未制订相关安全操作规程。

2.上海华特企业集团股份有限公司（以下简称“华特公司”），类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，住所：上海市嘉定区恒谐路300号，法定代表人：陈阳，注册资本：人民币10000.0000万元整，成立日期：1998年01月25日，营业期限：1998年01月25日至不约定期限，经营范围：汽车饰件、泡沫塑料、搪塑制品的制造，汽车零配件、轨道交通设备、机电产品、金属材料、化工原料（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）、五金交电、橡塑制品的销售，从事货物及技术的进出口业务，从事轨道交通设备技术、汽车零部件技术、化工技术、自动化技术、模具技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

华特公司制定了安全生产规章制度，其中包括了《相关方安全管理制度》；并于2019年9月24日取得了《安全生产标准化二级企业》证书，证书编号：沪AQBQGⅡ201900278。

（二）合同签订情况

绪何公司是华特公司长期合作的承包方，华特公司内的厂房日常维修、维护等工作交由绪何公司负责施工。

2021年1月，华特公司决定扩建一个实验室，将该实验室的装修工作交由绪何公司，双方于2021年2月25日签订了《工程承包合同》（安装维修）。合同甲方为华特公司，乙方为绪何公司，施工内容：实验室地面、墙面、进水、排水、照明施工；承包及计价方式：全包；工程价款（含税）：人民币叁万柒仟玖佰元整。

华特公司与其长期合作的承包商每年签订一次《安全管理协议》，华特公司与绪何公司于2021年1月13日签订了《安全管理协议》，协议甲方为华特公司，乙方为绪何公司，协议有效期：2021年1月1日至2021年12月31日。

二、事故发生经过和救援报告情况

（一）事故发生经过

2021年2月26日早上，何明虎、何绪宝先后来到华特公司扩建实验室的施工场所，开始粉刷墙面。何绪宝爬上现场的门式移动脚手架操作平台首先对东墙最北侧一部分墙体的上半部分涂刷腻子，涂完后将脚手架向南移动继续涂刷腻子，何明虎则在地面涂刷墙体的下半部分。（门式移动脚手架操作平台是两人于2月25日上午拼装的，仅固定了脚手架一侧的两个轮子。）

10时50分许，何绪宝不慎从门式移动脚手架操作平台上摔落至地面，右侧太阳穴撞到地面上的一根槽钢上。

（二）事故救援情况

何明虎发现何绪宝坠落至地面，头部流血，立即拨打了“120”急救电话，并通知了华特公司的总务张云峰，10多分钟后，“120”救护人员到场将何绪宝送至东方肝胆医院，东方肝胆医院建议转院至安亭医院，在安亭医院做了急救处理后，又转送至瑞金北院继续抢救。2021年3月1日凌晨00时36分，何绪宝经抢救无效死亡。

上海交通大学医学院附属瑞金医院出具的《居民死亡医学证明书》确认，何绪宝直接死亡原因为“心脏停搏”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：何绪宝，男，64岁，汉族，系绪何公司法定代表人。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币59.3万元。

四、现场勘查情况

现场可见：事故场所为位于华特公司厂区南侧中间的一间未装修的实验室，实验室东墙最北侧涂刷有一部分腻子，墙面高度3.5米；东墙边有一架门式移动脚手架操作平台，脚手架操作平台长1.85米、宽0.97米、高1.9米，脚手架操作平台东面的墙面上半部分粉刷至脚手架操作平台的高度，脚手架操作平台上有一个涂料桶；脚手架操作平台下方地面有一根南北向摆放的槽钢，槽钢边留有一摊血迹；脚手架操作平台北侧地面留有一顶布帽，一个防毒面罩，一个装有腻子的涂料桶；实验室内各处散放有一些装修材料。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

何绪宝安全意识淡薄，作业不慎。在未将门式移动脚手架操作平台4个轮子都进行固定，未佩戴安全帽的情况下，站在门式移动脚手架操作平台上粉刷墙面，不慎摔落至地面，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）绪何公司作业现场安全管理缺失，登高作业未落实必要的安全防护措施，未落实安全管理人员现场监管，未能及时发现和消除工作中存在的安全隐患，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）绪何公司的安全生产教育和培训缺失，致使法定代表人与作业人员缺乏安全意识和必要的安全知识，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）绪何公司未制定安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定高处作业安全操作规程，是导致事故发生的间接原因之三。

（4）华特公司未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，对外来施工未落实安全管理人员现场监管，对外来施工人员缺乏必要的安全生产教育培训，未能及时发现和消除外来施工过程中存在的安全隐患，是导致事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定：本起事故为一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.绪何公司法定代表人何绪宝。安全意识淡薄，作业不慎。在未将门式移动脚手架操作平台4个轮子都进行固定，未佩戴安全帽的情况下，站在门式移动脚手架操作平台上粉刷墙面，不慎摔落至地面，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.华特公司行政总务张云峰，负责公司日常维修、小采购等工作，负责该实验室装修项目。未严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度，对外来施工方的安全管理缺失，对外来施工人员缺乏必要的安全生产教育培训，未落实安全管理人员现场监管，未能及时发现和消除外来施工过程中存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任。责成华特公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.华特公司行政部副部长张西的，负责公司安全生产工作。未严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度，对外来施工方的安全管理缺失，对外来施工人员缺乏必要的安全生产教育培训，未落实安全管理人员现场监管，未能及时发现和消除外来施工过程中存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任。责成华特公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.华特公司法定代表人、总经理陈阳，全面负责公司各项工作。未严格落实公司安全生产责任制，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位，对公司安全生产工作中存在的问题未及时发现并改正；安全生产事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除公司内存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依法对其给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

绪何公司未建立安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定高处作业安全操作规程，作业现场安全管理缺失，登高作业未落实必要的安全防护措施，未落实安全管理人员现场管理，未能及时发现和消除工作中存在的安全隐患，安全生产教育和培训缺失，企业负责人与作业人员缺乏安全意识和必要的安全知识，对事故发生负有主体责任。鉴于绪何公司为自然人独资的有限责任公司，其法定代表人、股东何绪宝已在事故中死亡，建议何绪宝继承人依法注销该企业，不再对其进行行政处罚。

七、整改防范措施建议

华特公司要深刻吸取此次事故的教训，切实提升公司的安全管理水平，严格审核外来施工单位的安全生产条件或者相应资质，规范外来单位进厂施工的安全管理，健全并严格落实相关安全管理制度。要加强对外来施工人员的进厂安全教育培训；要认真履行发包单位的安全生产管理职责，加强对外来施工单位的安全生产工作的管理，定期进行安全检查，及时发现和消除各类事故隐患，确保安全生产，防止事故的再次发生。

                                      2021年4月21日