2021年3月28日上午7时15分许，位于嘉定区安亭镇春意路111号的上海祥掘实业有限公司仓库内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币170万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位及相关个人情况

1.钟亮辉，男，44岁，汉族，从事废旧金属回收，未注册相关企业。

2.上海祥掘实业有限公司（以下简称“祥掘公司”），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：上海市嘉定区安亭镇安智路117号2层，法定代表人：陶祥祥，注册资本：人民币300.0000万元整，成立日期：2018年06月22日，营业期限：2018年06月22日至2048年06月21日，经营范围：仓储（除危险化学品），物业管理，企业管理，商务咨询，机械设备租赁（不得从事金融租赁），会务服务，公关活动组织策划，企业营销策划，货物运输代理，合同能源管理，保洁服务，停车场管理，建筑工程，水利工程，室内外装潢工程，河道疏浚，供应链管理，从事货物进出口及技术进出口业务，电子商务（不得从事增值电信、金融业务），汽车零部件、机械设备、日用百货、五金交电、建材的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

祥掘公司共有10名员工，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度。

（二）事故场所及合同签订情况

事故发生场所位于嘉定区安亭镇春意路111号内。春意路111号场所属于上海金纬螺杆制造有限公司，2018年祥掘公司承租下该场所内所有厂房从事仓储经营。2021年3月初，祥掘公司总经理陶祥祥发现厂区内1号仓库部分屋顶漏水，决定更换1号仓库由北往南1到4跨屋顶的彩钢板。陶祥祥通过朋友介绍找到钟亮辉，约定仓库屋顶的彩钢板卖给钟亮辉，并由钟亮辉负责拆除。

2021年3月20日，陶祥祥在外出差，授权俞红生与钟亮辉签订了一份《工程合同安全生产责任协议书》，工程名称：屋面改造；工程地点：春意路111号；承包范围：拆屋面、墙面；承包方式：包轻工；工程项目期限：2021年3月21日起至2021年3月31日止，合同发包人由俞红生签字，承包人由钟亮辉签字。

俞红生与陶祥祥为朋友关系，非祥掘公司员工，因俞红生有工地管理经验，故陶祥祥委托俞红生对拆除屋顶彩钢板的施工进行管理。

3月21日，钟亮辉带了钟亮军、杨雨华、李全发、黄道平进场开始对屋顶彩钢板进行拆除。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月28日上午6时30分许，钟亮军、杨雨华、李全发、黄道平来到春意路111号的祥掘公司开始工作。4人通过仓库内的铁质固定梯爬到屋顶，杨雨华、李全发、黄道平3人首先对由北往南第四跨屋顶最西侧前一天未拆的彩钢板进行拆除，钟亮军则拿了切割机在由北往南第三跨屋顶上由西往东割切彩钢板，将彩钢板从中间切开，方便拆除。

7时15分许，杨雨华、李全发、黄道平三人对第四跨屋顶彩钢板拆除完毕，准备到第三跨屋顶继续拆除作业，李全发首先爬到第三跨屋顶后走到最北侧，接着杨雨华爬到第三跨屋顶上走到中间位置时（该位置彩钢板已被钟亮军切割开），已切割过的彩钢板断开，杨雨华坠落至地面。

（二）救援情况

钟亮军、李全发、黄道平发现杨雨华坠落后连忙下去查看，发现杨雨华头南脚北趴在地上，头部流血，叫他没反映。钟亮军连忙拨打了“120”急救电话，约10分钟后“120”救护人员到场，经现场检查后宣布杨雨华死亡。

上海市公安局嘉定分局刑侦支队出具的《居民死亡确认书》确认杨雨华死亡原因为“高坠”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者信息：杨雨华，男，汉族，45岁，系钟亮辉临时雇佣人员。

杨雨华未取得高处安装、维护、拆除作业的特种作业操作证。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币170万元。

四、现场勘查情况

现场可见：祥掘公司1号仓库内共6跨屋顶；由北往南第四跨屋顶已拆除；由北往南第三跨屋顶彩钢板西起第二块、南起第7格彩钢板断开垂下；断开彩钢板屋顶处距离地面12米；断开彩钢板下方地面留有一摊血迹，一顶安全帽。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

杨雨华未取得高处安装、维护、拆除特种作业操作证从事登高拆除作业，安全意识淡薄，在未采取任何保护措施的情况下在屋顶彩钢板上行走，踩到彩钢板切割处，彩钢板断开致其坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）钟亮辉不具备安全生产条件承接祥掘公司仓库屋顶彩钢板拆除的施工，雇佣未取得高处安装、维护、拆除特种作业操作证的人员进行登高施工，是事故发生的间接原因之一。

（2）钟亮辉未认真履行施工安全生产工作职责。拆除作业未制定施工方案，未对施工人员进行安全技术交底，未能使施工人员认识到工作中的潜在危险，施工现场未配备必要的安全设施，安全管理缺失，是事故发生的间接原因之二。

（3）祥掘公司将拆除仓库屋顶彩钢板的施工发包给不具备安全生产条件的个人，对施工现场的安全管理缺失，是事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.杨雨华，未取得高处安装、维护、拆除特种作业操作证从事登高拆除作业，安全意识淡薄，在未采取任何保护措施的情况下在屋顶彩钢板上行走，踩到彩钢板切割处，彩钢板断开致其坠落至地面，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.钟亮辉，不具备安全生产条件承接祥掘公司仓库屋顶彩钢板拆除的施工，雇佣未取得高处安装、维护、拆除特种作业操作证的人员进行登高施工，未认真履行施工安全生产工作职责，拆除作业未制定施工方案，未对施工人员进行安全技术交底，未能使施工人员认识到工作中的潜在危险，施工现场未配备必要的安全设施，安全管理缺失，对事故发生负有重要责任。建议区应急管理局依法对其给予行政处罚。

3.陶祥祥，祥掘公司法定代表人、总经理，委托俞红生对拆除屋顶彩钢板的施工进行管理，对施工过程的安全管理缺失，对事故发生负有领导责任。责成祥掘公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.祥掘公司将拆除仓库屋顶彩钢板的施工发包给不具备安全生产条件及资质的个人，未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，发包施工安全管理缺失，对外来施工作业人员安全生产教育和培训缺失，对事故发生负有主要责任。建议区应急管理局依法对其给予行政处罚。

2.安亭创智诚（上海）企业发展有限公司负责黄渡产业园区（事故发生场所所在园区）内企业的日常管理，落实园区内企业安全生产主体责任工作不力，未严格落实安亭镇安全生产委员会要求的相关管理措施，安全监管存在缺失，对事故负有属地监管责任。建议安亭创智诚（上海）企业发展有限公司向安亭镇人民政府作出深刻检查。

七、整改防范措施建议

（一）祥掘公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，规范生产经营行为，依法发包生产经营项目，不得将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人。

（二）祥掘公司要建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，切实提高企业安全生产的主体责任意识，认真落实安全生产主体责任，发包生产经营项目的，除了与承包单位签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责外，还要对承包承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，发现安全问题的，应当及时督促整改，预防和避免类似事故的再次发生。

（三）安亭创智诚（上海）企业发展有限公司要认真吸取事故教训，健全相关安全监管措施，提升安全生产监管水平。要严格落实园区内企业的安全生产主体责任，层层压实各方的安全管理责任。要进一步加大对园区内企业的监督检查力度，认真开展隐患排查治理工作，及时发现并消除各类安全事故隐患。

2021年5月26日