2021年4月24日下午16时33分，位于嘉定工业区兴荣路399号厂区内12幢厂房的上海福尚圆食品科技有限公司，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币175.4万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

上海福尚圆食品科技有限公司（以下简称“福尚圆公司”），类型：有限责任公司(外商投资企业法人独资)，住所：上海市嘉定区兴文路398号2幢一层A区，法定代表人：罗敬德，注册资本：人民币2000.0000万元整，成立日期：2019年12月31日，营业期限：2019年12月31日至2049年12月30日，经营范围：许可项目：食品生产；食品经营；货物进出口、技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：从事食品科技领域内的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让，餐饮企业管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

福尚圆公司主要生产奶茶里的“珍珠粉圆”，建立了初步的《安全生产管理制度》。

（二）事故设备情况

事故设备为福尚圆公司内包装区的一台全自动真空整形包装机（型号VS-D30），主要用于粉圆的分袋包装。包装机主要技术参数：包装速度：20-30包/每分钟；包装袋尺寸：袋长150-250mm、袋宽200-350mm；包装材料：POPP/CPP、POPP/VMCPP、CPP/PE等；计量方式（实际配套的方式）：六头称；剂量范围：150-1000ml；动力来源：压缩空气（过滤后无水份的），最佳在0.6-0.8Mpa范围内；总耗气量：900L/min；使用电源：三相380V±5% 50Hz 9.5W；适应温度：-5℃～45℃；相对湿度：30-85%；机器重量：2000kg。

福尚圆公司于2020年7月份从上海晓松智能机器有限公司购置了该包装机，包装机岗位日常由一名操作工操作。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月24日下午，袁光喜在内包装区操作包装机分袋包装粉圆。

16时30分50秒，袁光喜发现包装机上的干燥剂用完了，就从旁边的储藏柜内拿出一卷新的干燥剂。

16时31分48秒，袁光喜在未关闭包装机的情况下爬到包装机上更换干燥剂，16时33分更换完毕跳下包装机。

16时33分22秒，袁光喜再次爬到包装机上往包装机下料口区域查看，16时33分32秒，袁光喜将头伸进包装机下料口，下料口升起挤压住袁光喜头颈部。

（二）救援情况

在仓库接包的员工贺安乐发现输送带长时间停止工作，就换了无尘服进入内包装区，16时42分46秒，贺安乐发现袁光喜头颈部卡在机器内，连忙跑到搅拌车间呼救。车间主任陈航，班组长文海等人听到呼救后赶到内包装区，众人试图打开包装机下料口将袁光喜救出，但未成功，便开始拆机器，期间班组长文海给包装机生产厂家上海晓松智能机器有限公司副总经理张峰打电话求助，员工袁志敏拨打了“120”急救电话。16时52分48秒，张峰赶到，操作包装机降下下料口，众人将袁光喜救出抬到地面，陈航和贺安乐先后对袁光喜进行心肺复苏抢救，一直到“120”救护车赶到，众人将袁光喜抬到公司门口，“120”救护人员对袁光喜进行检查后宣布袁光喜已经死亡。

公安嘉定分局出具的《居民死亡确认书》确认袁光喜主要死亡原因为“颅脑损伤”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：袁光喜，男，22岁，汉族，系福尚圆公司包装机操作工。

2020年11月24日，袁光喜与上海嘉蕴企业服务外包有限公司签订《劳动合同》，被派遣至福尚圆公司担任操作工，合同期限自2020年11月24日至2023年11月23日止，其中试用期自2020年11月24日至2021年5月23日，事故发生时尚在试用期内。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币175.4万元。

四、现场勘查情况

现场可见：内包装区内有1台全自动真空整形包装机，该机器将粉圆称重分袋，再投入干燥剂，真空封口后通过输送带输送至仓库；包装机下料口及下料口下方留有血迹；包装机上的干燥剂卷断开垂下，下料口下方机器夹缝及地面散落着干燥剂及粉圆；包装机平台上留有一件衣服、一包湿纸巾、两把美工刀、一把刷子；包装机东侧地面及包装机底部各留有一只鞋子；内包装区及包装机上没有警示标识、标志。（详见事故现场照片及车间监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

袁光喜安全意识缺乏，在包装机运行过程中，将头部伸进包装机下料口区域查看，未意识到潜在的危险，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）福尚圆公司未建立并落实安全生产责任制，安全生产管理规章制度不健全且未有效落实，未制定岗位安全操作规程，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）福尚圆公司对员工的安全生产教育培训工作缺失，致使员工缺乏必要的安全知识，忽视了工作过程中的潜在危险，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）福尚圆公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，安全生产检查工作缺失，未能及时发现并消除车间现场存在的事故隐患；车间现场禁止、警示标识缺失，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.福尚圆公司内包装机操作工袁光喜，安全意识缺乏，在包装机运行过程中，将头部伸进包装机下料口区域查看，未意识到潜在的危险，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.福尚圆公司内包装车间组长文海，对员工的安全生产教育培训缺失，未开展班组生产安全事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除班组存在的事故隐患，岗位安全操作规程缺失，对事故发生负有管理责任。责成福尚圆公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.福尚圆公司车间主任陈航，对员工的安全生产教育培训缺失，未开展车间生产安全事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除车间存在的事故隐患，岗位安全操作规程缺失，对事故发生负有管理责任。责成福尚圆公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.福尚圆公司厂务经理游大哲，负责公司日常管理，未落实安全生产责任制，公司安全生产管理规章制度不健全且未有效落实，对员工的安全生产教育培训缺失，未组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除公司内存在的事故隐患，岗位安全操作规程缺失，对事故发生负有管理责任。责成福尚圆公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.王永元，福尚圆公司监事、受公司法定代表人罗敬德委托对公司进行管理，未建立并落实公司安全生产责任制，安全生产管理规章制度不健全且未有效落实，未组织制定岗位安全操作规程，未在公司内组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除公司内存在的事故隐患，未组织制定并实施公司安全生产教育和培训计划，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依法给予其行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

福尚圆公司未建立并落实安全生产责任制，安全生产管理规章制度不健全且未有效落实；未认真履行生产安全事故隐患排查治理主体责任；对员工的安全生产教育培训工作缺失，致使员工缺乏必要的安全意识；生产现场禁止、警示标识缺失，对事故发生负有主体责任。建议区应急管理局依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）福尚圆公司要深刻吸取本次事故教训，建立、健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，认真组织制定各岗位的安全操作规程；要加强生产作业现场的安全管理，督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章行为。

（二）福尚圆公司要切实加强对从业人员的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要针对此次事故，对全体员工进行一次增强安全意识的专题培训，切实提高管理人员的安全管理水平以及全体员工的安全生产意识。

（三）福尚圆公司要在全公司范围内认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，仔细评估工作场所的安全设施设置、设备布置状况，完善警示、禁止标识标志，采取有效措施改进生产现场硬件条件，及时发现并消除各类事故隐患，防止和避免类似事故的再次发生。

                                        2021年6月17日