2021年3月23日19时25分许，位于上海市嘉定区安亭镇宝安公路4866号的上海众达汽车冲压件有限公司二车间内，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币147.98万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区市场监管局、公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组，展开事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位基本情况

上海众达汽车冲压件有限公司（以下简称“众达公司”），统一社会信用代码：9131******133620481F;证件编号：1******00201808140129，登记机关：上海市嘉定区市场监督管理局，登记日期：2018年8月14日。类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：上海市嘉定区安亭镇宝安公路4866号2幢、4幢、5幢 ；法定代表人：殷祚海；注册资本：人民币9000万元整；成立日期：1995年10月4日；营业期限：1995年10月4日至2031年10月3日；经营范围：汽车配件制造、加工，五金加工，经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务（但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

众达公司制订了《安全生产规章制度》《叉车安全操作规程》《叉车事故专项应急预案》，提供了《班组会会议记录》《叉车工培训记录表》《设备日常点检记录表》《生产安全日常检查表》等材料。众达公司于2018年12月26日取得了《安全生产标准化二级企业》证书，证书编号：沪AQBJXⅡ201800249。

（二）事故叉车情况

使用单位：众达公司；使用地点：安亭镇宝安公路4866号；设备种类：场（厂）内专用机动车辆；设备类别：机动工业车辆；设备品种：叉车；设备注册代码：511031011******120120；单位内编号：245-42；产品编号：B3AI00733。该设备于2020年9月15日由上海市嘉定区特种设备监督检验所检验合格，下次检验日期为2021年12月。

事故发生后，事故调查组委托上海市嘉定区特种设备监督检验所于2021年4月7日对事故叉车进行现场技术鉴定，结论为：叉车的状况基本符合TSGN0001-2017和GB10827.1-2014的要求，叉车制动符合GB/T18849-2011的要求。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月23日19时25分许，在众达公司二车间内，叉车驾驶员陆华驾驶事故叉车空载在车间通道上由东向西行驶，准备去装载生产用的料片，将正从车间员工休息区由南向北横穿通道走向工作区的操作工田念撞倒，陆华驾驶的叉车撞倒田念后制动不及，又向西前行了小段距离，造成田念当场重伤。

（二）救援情况

陆华发现撞倒人后立即下叉车查看田念的受伤情况，并第一时间拨打了“120”急救电话，当天车间班组长项天衡闻讯到场后立即向车间主任李震东汇报，“120”急救车到达现场后，将田念辗转送往海华医院和普陀中心医院抢救，当晚田念在普陀中心医院经抢救无效死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认田念死亡原因为“创伤性休克”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：田念，男，41岁，土家族，系众达公司聘用的操作工，双方签订有《劳动合同》，合同期限：2021年1月1日至2021年12月31日。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币147.98万元。

四、现场勘查情况

现场可见：宝安公路4866号众达公司二车间内，东西向有一条物流通道，通道南侧有一处休息区域，北侧为货物堆放区域，堆放区域最东侧是事故叉车卸货的点位；叉车卸货点位至事故发生点直线距离21.6米，休息区域门口至事故发生点距离8米；事故叉车在发生事故时未装载货物。（详见事故现场照片及监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

叉车驾驶员陆华违反《叉车安全操作规程》，未按照公司叉车日常培训要求作业。驾驶叉车时未仔细观察周围情况，在车间内驾驶叉车车速过快，撞倒正在穿过通道的田念，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）众达公司未有效落实岗位安全生产责任制，致使公司安全生产规章制度、叉车安全操作规程及叉车日常培训要求未得到认真执行，是导致事故的间接原因之一。

（2）众达公司车间现场安全管理存在缺失，日常安全检查流于形式，未能及时发现并采取措施制止员工的违章行为，是导致事故的间接原因之二。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全（车辆伤害）责任事故。

六、对有关责任人员的处理建议

1.陆华，众达公司叉车驾驶员。未认真履行岗位安全职责，违反《叉车安全操作规程》，未按照公司叉车日常培训要求作业。驾驶叉车时未仔细观察周围情况，在车间内驾驶叉车车速过快，撞倒正在穿过通道的田念，对事故发生负有直接责任。建议市场监管部门依法吊销其特种设备（叉车）操作资格证书，并由司法部门依法追究其刑事责任。

2.项天衡，众达公司二车间班组长。未有效落实班组员工岗位安全生产责任制，未有效落实公司安全生产规章制度及安全操作规程，现场安全管理存在缺失，日常安全检查流于形式，未能及时发现并采取措施制止员工的违章行为，对事故发生负有管理责任。责成众达公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.李震东，众达公司二车间车间主任。未有效落实车间岗位安全生产责任制，未有效落实公司安全生产规章制度及安全操作规程，车间安全管理存在缺失，未能及时发现并采取措施制止员工的违章行为，对事故发生负有管理责任。责成众达公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.殷祚海，众达公司法定代表人、总经理，全面负责公司安全生产工作。未认真履行安全生产职责，未严格落实本单位安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除本单位存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区市场监管局依法给予其行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

众达公司作为安全生产主体责任单位，未有效落实各级安全生产责任制，致使公司安全生产规章制度、叉车安全操作规程及叉车日常培训要求未得到认真执行，现场安全管理存在缺失，日常安全检查流于形式，未能及时发现并采取措施制止员工的违章行为，对事故发生负有责任。建议区市场监管局依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）众达公司要认真吸取事故教训，采取切实有效措施进一步加强各级安全生产责任制的落实，健全公司安全生产规章制度，完善叉车安全操作规程，确保制度得到有效执行。

（二）众达公司要进一步加强日常管理，加强车间现场安全监督检查，及时发现公司内存在的各类事故隐患，举一反三，采取有效措施消除发现的事故隐患。

（三）众达公司要结合本次事故教训，进一步加强对公司叉车作业人员和其他员工的安全教育和培训工作，全面提高员工的安全防范意识，防止事故的再次发生。

                                              2021年4月21日