2021年7月6日上午6时49分许，位于嘉定区外冈镇恒冠路659号的昆山模冈金属制品有限公司车间内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币170万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

昆山模冈金属制品有限公司（以下简称“模冈公司”），类型：有限责任公司，注册地址：昆山市花桥镇鸡鸣塘南路699号1、5号厂房，法定代表人：徐永乔，注册资本：人民币600万元整，成立日期：2017年1月17日，营业期限：2017年1月17日至******，经营范围：金属制品、五金配件制造及销售；钢材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

模冈公司未根据本单位的生产经营情况建立、健全安全生产责任制、安全生产规章制度及岗位安全操作规程。

（二）事故场所情况

嘉定区外冈镇恒冠路659号场所的西侧厂房内共有两家公司，分别是模冈公司和上海通求汽车配件有限公司（以下简称“通求公司”），通求公司法定代表人葛立群为徐永乔的丈夫，模冈公司和通求公司共用一个车间，两家公司的日常经营管理均由徐永乔及葛立群的女儿葛园负责，葛园担任这两家公司的总经理。

（三）其他情况

模冈公司主要生产金属冲压件产品，原材料是各种规格的钢卷，模冈公司平时吊装钢卷上料的工作由吴元祥操作，王维远或者何章鸿辅助，吴元祥不在公司时，由黄庆明顶替操作。7月6日（事故当天）吴元祥请假回安徽老家，未到公司上班。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年7月6日上午6时46分许，黄庆明和王维远来到车间隔断处的东北角，王维远拿着一根铁链从两卷钢卷中间穿过，将铁链两头挂在了行车的吊钩上；6时47分30秒，黄庆明操作行车将两卷钢卷吊起；6时48分25秒，黄庆明操作行车第一次将两卷钢卷落地后，黄庆明和王维远试图徒手将两卷钢卷分开未果；6时48分59秒，黄庆明操作行车第二次将两卷钢卷吊起；6时49分06秒，两卷钢卷再次落地，王维远取来一根铁质撬棒；6时49分15秒，王维远站在两卷钢卷东侧用撬棒撬分开两卷钢卷，同时，黄庆明站在两卷钢卷的北侧将挂在行车吊钩上的铁链的一头取下；6时49分19秒，撬分开的第一卷钢卷向北倒下砸中黄庆明腿部，被砸的黄庆明倒地后身体前倾趴在倒下的第一卷钢卷上；6时49分22秒，第二卷钢卷随后倒下砸中身体前倾的黄庆明后颈部。

（二）救援情况

6时49分57秒，王维远见黄庆明被钢卷压倒后立即呼救并与闻声而来的车间内多名工人将压在黄庆明头颈处的钢卷移开，现场人员随即拨打“120”急救电话；6时53分25秒，叉车司机杨九好驾驶叉车将压住黄庆明腿部的钢卷叉起；6时53分54秒，黄庆明被救出；7时08分，“120”急救人员到场后随即将黄庆明送往嘉定区中心医院，黄庆明经抢救无效死亡。

公安嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，黄庆明主要死亡原因为“创伤性休克”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：黄庆明，男，37岁，系模冈公司机动工。

黄庆明与模冈公司在2020年3月10日签订《劳动合同》，有效期至2021年3月9日。至事故发生时，黄庆明仍在模冈公司工作，双方暂未续签合同。

昆山市社会保险基金管理中心出具的《昆山市社会保险参保证明》中，2021年1月至7月，模冈公司为黄庆明缴纳了企业养老及基本医疗保险。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币170万元。

四、现场勘查情况

现场可见：模冈公司车间呈南北走向，中间有墙体隔断，发生事故区域在隔断南侧，南北向排列着各种规格的冲压机；东北角靠近隔断处，堆放着钢卷；中间最北侧冲压机东侧地面上倒着两卷叠起的钢卷（每卷钢卷重量约1.1吨），钢卷上及地面上留有大量血迹；钢卷正上方有一台行车（额定起重量2.8吨），钢卷被一根铁链缠着，铁链一头挂在行车吊钩上，另一头在地面钢卷中孔处；钢卷下方有一个被压坏的行车操纵器，钢卷东侧地面上留有一把铁质撬棒。（详见事故现场照片及监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

作业人员严重缺乏安全意识，操作过程中未预判到潜在的危险，冒险作业。在王维远使用撬棒撬分竖直摆放的两卷钢卷时，黄庆明站在钢卷的旁侧取下挂在行车吊钩上的铁链一头，失去保护的两卷钢卷失稳后接连倒下砸中黄庆明，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）未建立、健全并落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定吊装钢卷上料作业的安全操作规程，现场安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）日常安全检查工作不到位，安全生产事故隐患排查治理工作缺失，未能及时发现并消除吊装钢卷上料操作中存在的事故隐患，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）对员工安全生产教育培训工作缺失，现场禁止、警示标识缺失，致使员工缺乏必要的安全意识和安全知识，未认识到工作岗位存在的危险，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.模冈公司员工黄庆明、王维远严重缺乏安全意识，在操作过程中未预判到潜在的危险，冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于黄庆明已在事故中死亡，建议不再追究其责任；责成模冈公司按照公司相关规定对王维远进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

2.模冈公司总经理葛园，全面负责公司日常管理。未建立、健全并落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未组织制定吊装钢卷上料作业的安全操作规程；对员工安全生产教育培训工作缺失；日常安全检查工作不到位，未能及时发现并消除吊装钢卷上料操作中存在的事故隐患；现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。建议区应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

模冈公司未建立、健全并落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定吊装钢卷上料作业的安全操作规程；日常安全检查工作开展不到位，安全生产事故隐患排查治理工作缺失，未能及时发现并消除吊装钢卷上料操作中存在的事故隐患；对员工安全生产教育培训工作缺失，现场禁止、警示标识缺失，致使员工缺乏必要的安全意识和安全知识，未认识到工作岗位存在的危险；现场安全管理缺失，对事故发生负有重要责任。建议区应急管理局依法给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）模冈公司要深刻吸取本次事故教训，建立、健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，制定吊装钢卷上料作业的安全操作规程，加强生产作业现场的安全管理，督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章行为。

（二）模冈公司要切实加强安全生产教育培训，确保员工具备必要的安全意识及安全生产知识。要针对此次事故，对全体员工进行一次遵守安全规程和增强安全意识的专题培训，切实提高管理人员的安全管理水平以及全体员工的安全生产意识。

（三）模冈公司要认真开展安全生产事故隐患排查治理工作，仔细评估各工作岗位的安全风险及工作场所的安全设施设置，完善生产现场警示、禁止标识标志，采取技术、管理措施，及时发现并消除各类事故隐患，防止和避免类似事故的再次发生。