2021年7月11日下午13时22分许，位于嘉定区安亭镇杨林路515号的上海梓沫实业有限公司内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币60万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位情况

1.上海梓沫实业有限公司（以下简称“梓沫公司”），类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：上海市奉贤区立新路281-289号(单)1层，法定代表人：李绍华，注册资本：人民币100.0000万元整，成立日期：2019年10月21日，营业期限：2019年10月21日至2039年10月20日，经营范围：产品包装设计，工艺礼品设计，电脑图文设计、制作，美术设计，模型设计，打包服务，设计、制作、代理、发布各类广告，计算机网络工程施工，五金交电、包装材料、橡塑制品、针纺织品、纸制品、安防设备、防水材料、保温材料、隔热材料、印刷器材、仪器仪表、木材批发、零售，防水防腐保温建设工程专业施工，企业管理咨询。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。】

梓沫公司在位于安亭镇杨林路515号A区自东向西第3间厂房内从事塑料粒子加工生产，共雇有三名员工，均未签订用工合同。梓沫公司未建立企业安全生产责任制及安全生产规章制度，也未制定塑料粒子加工设备的安全操作规程。

2.上海维罗那实业有限公司（以下简称“维罗那公司”），类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：上海市奉贤区南桥镇金海公路3265号18号楼11323室，法定代表人：陈旺，注册资本：人民币800.0000万元整，成立日期：2010年8月3日，营业期限：2010年8月3日至2020年8月2日，经营范围：建筑装修装饰建设工程专业施工，房屋建设工程施工，土石方建设工程专业施工，园林绿化工程施工，从事网络科技领域内的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让，电脑图文设计、制作，文具用品批发、零售，橱柜及配件加工（限分支机构经营）、批发、零售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

3.上海红大鸟汽车配件有限公司（以下简称“红大鸟公司”），类型：有限责任公司(国内合资)，住所：嘉定区黄渡镇杨林路555号，法定代表人：陈基昌，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：2002年9月30日，营业期限：2002年9月30日至2022年10月17日，经营范围：汽车配件、纺织机械及配件、五金机械的生产、加工、销售，五金模具的加工、销售，橡胶制品、塑料粒料的销售，自有房屋租赁。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）事故场所及租赁情况

事故场所位于嘉定区安亭镇杨林路515号A区（产权证上为杨林路555号第四幢）自东向西第3间厂房内，该场所产权属于红大鸟公司。

红大鸟公司将杨林路555号场所内的第三、四幢厂房出租给了维罗那公司，双方在2019年10月6日签订了《房屋租赁合同》，租期自2019年9月1日至2022年8月31日止。

2020年11月，维罗那公司将承租的杨林路555号场所内第四幢厂房（即杨林路515号A区）自东向西的第三间转租给了梓沫公司法定代表人李绍华。双方于2020年11月5日签订了《房屋租赁合同》，租期自2020年12月1日起至2022年11月30日止。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年7月11日上午7时30分许，梓沫公司三名工人陈军、李建、王理井来到杨林路515号A区自东向西的第三间厂房内开始进行塑料粒子加工，李建负责在设备前段投料，陈军在设备后段收料、装袋，王理井在李建身后打杂、把要投的料递给李建。

中午休息过后，三人继续塑料粒子的加工。下午13时20分许，李建站在投料平台上往料斗里投料，在向下按压原料时突然被卷入料斗内的绞笼中，在李建背后的王理井听到李建喊了一声“停机”，王理井立即跑到设备开关处按了“停机”按钮，关闭了运行中的设备。王理井和闻声过来的陈军随即看到站在投料平台上的李建的左手和头已经被绞进绞笼中、头朝下上半身倒在料斗里、下半身在机器外面的投料平台上、左手手臂上缠绕着一个编织袋。

（二）救援情况

陈军见状用美工刀划破编织袋试图把李建从投料口拉出未成功，随即用微信语音报告了在宿舍的老板李绍华，同时到机器背面将料斗内的绞笼反转，约两三分钟后李绍华赶到现场，李绍华、陈军、王理井三人一同将李建从机器内救出放到南侧的投料平台上，李建头部已变形、左手骨头全碎，当场死亡。

事故发生后，李绍华通知了李建家属，李建儿子李金林于当晚20时许赶到事故现场，并于当晚22时38分报警。

公安嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认李建死亡原因为“创伤性休克”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：李建，男，66岁，系梓沫公司员工。李建于2020年5月进入梓沫公司工作，梓沫公司未与其签订《劳动合同》。

（二）事故直接经济损失

事故直接经济损失约人民币60万元。

四、现场勘查情况

现场可见：嘉定区安亭镇杨林路515号A区（即杨林路555号第四幢）自东向西第3间厂房内最北侧有一台塑料粒子加工设备自西向东排列，分为投料、绞碎融化、冷却、切碎四个部分，设备南侧堆放着大量泡沫塑料原料；投料区域有一个料斗，料斗中堆积着泡沫塑料及编织袋，料斗内有一个绞笼，其南侧有一处用于站立的木质工作平台，平台上留有大量血迹。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

设备投料部位无安全防护设施，投料操作工序存在安全隐患，作业人员安全意识缺乏。李建在设备运行的状态下，用手按压料斗内的塑料原料，不慎被卷入绞笼之中，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）梓沫公司未建立安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定安全操作规程；未对员工进行安全生产教育培训，致使员工缺乏必要的安全意识及安全知识；投料区域安全防护设施缺失；生产作业现场安全管理缺失，未能及时发现并消除作业现场的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）出租方履行安全生产管理职责不到位，未建立、健全并严格落实对承租单位的安全管理规章制度，对承租单位的安全生产工作管理缺失、安全检查工作不力，未能及时发现和消除承租单位存在的安全生产事故隐患，是导致事故发生的间接原因之二。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.梓沫公司未建立安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定安全操作规程；未对员工进行安全生产教育培训，致使员工缺乏必要的安全意识及安全知识；投料区域安全防护设施缺失；生产作业现场安全管理缺失，未能及时发现并消除作业现场的生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议区应急管理局依法给予行政处罚。

2.维罗那公司履行出租方安全生产管理职责不到位，未建立、健全并严格落实对承租单位的安全管理规章制度，对承租单位的安全生产工作管理缺失、安全检查工作不力，未能及时发现和消除承租单位存在的安全生产事故隐患，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依法给予行政处罚。

3.红大鸟公司未认真落实承租方的安全生产责任，履行出租方安全生产管理职责不到位，未建立对承租单位的安全管理规章制度，对承租单位的安全生产工作管理缺失、安全检查工作不力，未能及时发现和消除承租单位存在的安全隐患，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.梓沫公司法定代表人、总经理李绍华。未组织制定本单位安全生产责任制、安全生产规章制度及安全操作规程，未对员工进行安全生产教育培训；生产作业现场安全管理缺失，未能及时发现并消除作业现场的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导及管理责任。鉴于梓沫公司是其自然人独资的一家仅有四人的有限责任公司，在区应急管理局依法对梓沫公司给予行政处罚的前提下，建议不再对其个人进行行政处罚。

2.梓沫公司操作工李建。安全意识缺乏，在设备运行的状态下，用手按压料斗内的塑料原料，不慎被卷入绞笼之中，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

3.维罗那公司经理方毓明，负责公司日常管理。履行出租方安全生产管理职责不到位，对承租单位的安全生产工作协调、管理不力，对出租场所内的安全检查工作不到位，未能及时发现并消除出租场所内存在的安全生产事故隐患，对该起事故负有管理责任。责成维罗那公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.红大鸟公司谢晋胜，负责公司出租厂房管理。未认真落实承租方的安全生产责任，履行出租方安全生产管理职责不到位，未建立并落实对承租单位的安全管理规章制度，对承租单位的安全生产工作管理缺失、安全检查不力，未能及时发现和消除承租单位存在的安全隐患，对该起事故负有管理责任。责成红大鸟公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（三）其他处理建议

安亭创智城（上海）企业发展有限公司负责黄渡产业园区（事故发生场所所在园区）内企业的日常管理，未能有效落实园区内企业的安全生产主体责任，隐患排查治理工作开展不彻底，对园区入驻企业排摸不细，对事故负有属地监管责任。建议安亭创智城（上海）企业发展有限公司向安亭镇人民政府作出深刻检查，区应急管理局对其主要负责人进行警示约谈。

七、整改防范措施建议

（一）梓沫公司要深刻吸取事故教训，建立、健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，制定生产作业安全操作规程，对生产设备加装必要的安全防护措施，改善安全生产条件，加强对员工的安全生产培训教育工作，加强生产作业现场安全管理，并及时发现并消除各类事故隐患。

（二）维罗那公司、红大鸟公司要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，认真履行出租方的安全生产管理职责，严格落实承租单位的安全生产责任。提高安全管理水平，建立、健全并认真落实对承租单位的安全管理规章制度及安全规范，切实加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。加强对承租单位的安全检查，及时发现并消除各类事故隐患。举一反三，对承租单位进行一次专题的安全警示教育，防止和避免类似事故的再次发生。

（三）安亭创智城（上海）企业发展有限公司要深刻认识当前安全生产形势的严峻性和复杂性，进一步压实园区内企业的安全生产主体责任，健全相关安全监管措施。针对事故中暴露出的问题，认真分析本园区内安全管理上的薄弱环节，切实提升安全生产监管水平，认真组织开展园区内安全生产隐患排查治理工作，及时发现并消除园区内的事故隐患。要积极开展事故警示教育，加大宣传工作力度，提升园区内厂房出租单位及入驻企业的安全责任意识和风险辨识能力，防止事故再次发生。