2021年7月26日上午10时11分55秒，位于嘉定区南翔镇科茂路320-2号的上海沃弘工贸有限公司内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人轻伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

上海沃弘工贸有限公司（以下简称“沃弘公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：上海市嘉定区众仁路399号1幢12层B区J6277室，法定代表人：涂爱花，注册资本：人民币10.0000万元整，成立日期：2012年11月06日，营业期限：2012年11月06日至2052年11月05日，经营范围：计算机、软件及辅助设备（除计算机信息系统安全专用产品）、电讯器材、家用电器、陶瓷制品、办公设备、工艺礼品、酒店设备、机电设备、金属材料、五金交电、建材、装潢材料、汽车配件、电子产品、珠宝饰品、化妆品的批发、零售，金属门窗、铝合金制品、不锈钢制品的加工（限分支机构经营），玻璃切割（限分支机构经营）。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

沃弘公司是涂爱花与其丈夫杨钟付成立的家属企业，经营地址位于嘉定区南翔镇科茂路320-2号，雇有6名员工，由涂爱花、杨钟付共同进行管理。沃弘公司主要从事纱窗加工，纱窗成品、半成品的销售。沃弘公司未建立企业安全生产责任制和安全生产规章制度，未建立装卸货安全操作规程。

二、事故发生经过和救援报告情况

（一）事故发生经过

沃弘公司从江西南昌订购了一批铝合金材料（约20多吨），2021年7月26日上午9时许，从事货运业务的司机张宝林驾驶一辆重型半挂牵引车将铝合金材料运至沃弘公司位于科茂路320-2号的场所。根据日常工作安排，沃弘公司工人姚金山、杨中强、夏名上、叶升军及叉车驾驶员鲁右行开始卸货。

鲁右行驾驶叉车至仓栅式半挂车的西侧，将叉齿升到仓栅式半挂车上货物（铝合金材料）的上方。姚金山、杨中强、夏名上、叶升军4人站在仓栅式半挂车货物上将铝合金材料搬至叉齿上，叉齿上放满铝合金材料后，再由鲁右行操作叉车将铝合金材料移至地面。

5人配合卸了两叉齿的铝合金材料。在装第三叉铝合金材料时，先是夏名上站在仓栅式半挂车货物上北侧靠近车头处，叶升军站在仓栅式半挂车货物上中间位置，姚金山站在两人中间，三人合力搬装铝合金材料到叉齿上。10点07分25秒，装到叉齿上的部分铝合金材料滑落，未碰到姚金山等人，姚金山随后走到夏名上所站位置，与站在货物南侧的杨中强两人继续搬运铝合金材料至叉齿上。10点11分55秒，叉齿上的部分铝合金材料再次从叉齿上滑落，这次滑落的铝合金材料砸中站在仓栅式半挂车货物上东侧边缘的姚金山、杨中强两人，姚金山身体后翻头朝下、杨中强身体前俯从高3.1米的仓栅式半挂车货物上坠落至地面。

（二）事故救援情况

姚金山、杨中强坠落至地面后，涂爱花、夏名上等人连忙上前查看，杨钟付在办公室内听到有人呼救后也走出查看，涂爱花、杨钟付随即拨打了“120”急救电话。约20多分钟后，“120”救护人员到场，现场诊断姚金山当场死亡；杨中强则由涂爱花安排人员送往上海交通大学医学院附属仁济医院宝山分院救治，经诊断为肩锁关节脱位，经住院治疗后于2021年8月3日出院。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：姚金山，男，60岁，系沃弘公司装卸工。

伤者：杨中强，男，39岁，系沃弘公司装卸工、杨钟付堂弟。

姚金山、杨中强在涂爱花、杨钟付的公司工作近十年，沃弘公司与姚金山、杨中强均未签订劳动合同。

（二）事故直接经济损失

截止目前，事故造成直接经济损失约人民币95.74万元。

四、现场勘查情况

现场可见：一辆重型半挂牵引车（号牌为鲁Q513KT）牵引一辆仓栅式半挂车（号牌为鲁QM7V8挂）南北向停在沃弘公司大楼西面的场地上，车头朝北；仓栅式半挂车内装有铝合金材料，铝合金材料每包约10公斤，分4.8米长及6米长两种规格；一辆叉车停在仓栅式半挂车西侧前半段处贴近车身，叉车叉齿升起到仓栅式半挂车上货物的上方（离地约4米），叉齿上堆放有约50包铝合金材料；半挂牵引车东侧靠近车头处地面有一滩血迹、一双运动鞋、一件雨披、一把剪刀。通过事故现场沃弘公司监控录像发现，姚金山、杨中强等人卸货及事故发生时正在下雨，事故发生时叉车及叉齿未动作。（详见事故现场照片及监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

姚金山、杨中强等人安全意识淡薄，卸货作业方式不当。在未对现场作业环境进行评估、未采取任何保护措施的情况下，站在仓栅式半挂车货物上将铝合金材料搬至叉车叉齿上卸货，未预估到卸货过程存在的危险性，在叉齿上堆放铝合金材料过多，导致铝合金材料滑落砸中姚金山、杨中强两人，致使两人坠落至地面，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）沃弘公司卸货作业现场安全管理缺失，未对现场作业环境进行评估，雨天卸货作业未严格督促作业人员落实必要的安全防护措施，未能及时发现和消除工作中存在的安全隐患，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）沃弘公司对作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏必要的安全意识和安全知识，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）沃弘公司未建立并落实企业安全生产责任制和安全生产规章制度，卸货作业未制定安全操作规程，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定：这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.姚金山、杨中强安全意识淡薄，卸货作业方式不当。在未对作业环境进行评估、未采取任何保护措施的情况下，站在仓栅式半挂车货物上将铝合金材料搬至叉车叉齿上，未预估到卸货过程存在的危险性，在叉齿上堆放铝合金材料过多，导致铝合金材料滑落砸中两人，致使两人坠落至地面，对该起事故负有直接责任。鉴于姚金山已在事故中死亡，建议不再追究其责任；建议沃弘公司对杨中强进行批评教育。

2.沃弘公司法定代表人涂爱花、总经理杨钟付，负责公司日常经营管理，未建立并严格落实安全生产责任制，未组织制定并落实本单位安全生产规章制度，未组织制定卸货作业安全操作规程；现场安全生产管理缺失，未对作业环境进行评估、未严格督促作业人员落实必要的安全防护措施，未能及时发现和消除工作中存在的安全隐患；对员工安全生产教育和培训缺失，致使员工缺乏必要的安全意识和安全知识；对事故发生负有领导及管理责任。建议区应急管理局依法对法定代表人涂爱花给予行政处罚；责成沃弘公司按照公司相关规定对总经理杨钟付进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

沃弘公司未建立健全并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度；作业现场安全管理缺失，卸货作业未落实必要的安全防护措施，未能及时发现和消除工作中存在的安全隐患；对作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏必要的安全意识和安全知识；对事故发生负有责任。建议区应急管理局依法给予行政处罚。

（三）其他处理建议

上海南翔工业开发区实业有限公司负责浏翔片区（事故发生单位所在园区）内企业的日常管理，落实嘉定区安委办《关于开展预防高处坠落事故专项整治暨“系牢生命绳”主题宣传活动的通知》（嘉安委办〔2021〕13号）工作不力，对预防高处坠落事故专项整治工作排摸不细、宣传不到位，未能有效落实园区内企业的安全生产主体责任，对事故负有属地监管责任。建议上海南翔工业开发区实业有限公司向南翔镇人民政府作出深刻检查，区应急管理局对其主要负责人进行警示约谈。

七、整改防范措施建议

（一）沃弘公司要深刻吸取事故教训，建立、健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，制定卸货安全操作规程，对卸货作业现场加装安全防护措施，改善安全生产条件，加强生产作业现场安全管理，及时发现并消除各类事故隐患。

（二）沃弘公司要切实加强安全生产教育和培训工作，提升管理者及作业人员的安全意识和安全生产知识，保证从业人员熟悉并严格遵守相关的安全生产规章制度和安全操作规程，落实必要的安全防护措施，预防和避免类似事故的再次发生。

（三）上海南翔工业开发区实业有限公司要深刻认识当前安全生产形势的严峻性和复杂性，进一步压实园区内企业的安全生产主体责任，健全相关安全监管措施。针对事故中暴露出的问题，认真分析本园区内安全监管上的薄弱环节，按照嘉定区安委办《关于开展预防高处坠落事故专项整治暨“系牢生命绳”主题宣传活动的通知》（嘉安委办〔2021〕13号）要求，仔细排摸入住企业的生产经营情况，认真组织开展园区内企业安全生产隐患排查治理工作，切实提升安全生产监管水平，及时发现并消除园区内的事故隐患。要积极开展事故警示教育，加大宣传工作力度，提升园区内厂房出租单位及入驻企业的安全责任意识和风险辨识能力，防止事故再次发生。