2021年8月17日上午8时21分35秒，位于嘉定区南翔镇蕴北公路1755弄6号场所，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币144.5万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、市场监管局，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位情况

1.上海恒域电器设备有限公司（以下简称“恒域公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册住所：嘉定区马陆镇李家村576号1幢一区，法定代表人：汪根国，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：2008年3月19日，营业期限：2008年3月19日至2038年3月18日，经营范围：电器设备配件、钣金、控制箱柜、操作台的加工，室内外装潢工程，金属制品、仪器仪表、五金产品、建材的销售。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

恒域公司经营地址位于嘉定区华亭镇双塘村452号，由汪根国与妻子张志兰（股东）共同成立，汪根国担任法定代表人、总经理，日常经营管理由汪根国负责。恒域公司从事电器柜的制造和销售，建立了初步的安全生产规章制度，未建立装卸货相关操作规程。

2.上海铁大电信科技股份有限公司（以下简称“铁大公司”），类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，注册住所：上海市嘉定区南翔镇蕰北公路1755弄6号，法定代表人：成远，注册资本：人民币10370.0000万元整，成立日期：1992年11月11日，营业期限：1992年11月11日至不约定期限，经营范围：自行研制产品的生产、销售、服务一体化经营；自行开发、产销信号（铁路自动控制）设备、智能化照明产品；通信、电子设备、计算机软件及网络的技术开发、技术培训、技术咨询、技术转让，从事货物和技术的进出口业务，防雷工程专业设计与施工。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

铁大公司在上海地区共有三个经营场所，办公楼在静安区天目中路267号，发生事故的嘉定区南翔镇蕰北公路1755弄6号场所是其生产厂区（南翔厂区）。

（二）合同签订及履行情况

恒域公司是铁大公司的机柜供应商，铁大公司多次向恒域公司采购机柜。

2021年7月30日，铁大公司因业务需求再次向恒域公司订购防雷分线柜。8月3日，铁大公司采购主管卢斌和恒域公司总经理汪根国签订了《采购合同》，订购10种规格共51台机柜（其中包括送货时发生事故的5台防雷分线柜），合同甲方为铁大公司、乙方为恒域公司，合同总价30.7915万元人民币（包括产品金额、包装、运输保险费、装卸费、相关材料费及13%税金等），合同约定交货时间为2021年8月28日前（通知送货），由乙方负责运输、卸车。

8月13日，卢斌与汪根国电话约定8月17日早上先送5台防雷分线柜。

8月16日，汪根国将发货的事项交给了恒域公司车间负责人陈学用。陈学用将送货及卸货的工作交予了从事货物运输的个人李芳月。李芳月此前曾多次给恒域公司送货，恒域公司与李芳月之间未签订书面合同或协议，双方按送货次数结算费用。8月16日晚，李芳月驾驶其名下的一辆江淮牌轻型栏板货车到恒域公司，由恒域公司员工吊装了5台防雷分线柜到货车上，因李芳月住所距离恒域公司较近，当晚李芳月就将装好防雷分线柜的货车留在恒域公司自行回家。8月17日早上6时30分许，李芳月来到恒域公司驾驶已装好5台防雷分线柜的货车独自一人前往铁大公司送货。

二、事故发生经过和救援报告情况

（一）事故发生经过

8月17 日早上7时30分许，李芳月驾驶货车到达位于南翔镇蕴北公路1755弄6号的铁大公司门口。

7时50分许，李芳月碰到刚来上班的卢斌，要求卢斌帮忙卸货。8时10分许，卢斌开始操作一辆停在仓库门口的门架前移式全电动堆垛车从货车车兜内叉取防雷分线柜卸至地面，李芳月则在卸防雷分线柜的过程中扶着柜体。

两人先卸了两台防雷分线柜。8时21分35秒，在卸第三台防雷分线柜时，堆垛车叉齿上的防雷分线柜在下降至地面过程中底部碰到堆垛车车架后向前倾倒下，将站在堆垛车前面扶着防雷分线柜的李芳月压在柜体下面。

（二）事故救援情况

李芳月被防雷分线柜压住以后，卢斌和在旁边的同事卢延华、钱文海急忙上前一起将防雷分线柜抬起，将李芳月救出，卢延华随即拨打了“120”急救电话求救，约10多分钟后，“120”救护人员到场，现场诊断李芳月已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：李芳月，男，49岁，汉族，个人从事货运业务。

（二）事故直接经济损失

事故直接经济损失约人民币144.5万元。

四、现场勘查情况

现场可见：一辆江淮牌轻型栏板货车（车牌号：皖SV1625）停在铁大公司仓库门口，车头朝西，机动车行驶证显示：车辆所有人为李芳月、使用性质为非营运；货车车兜里有2台待卸的防雷分线柜；货车车兜北侧地面李芳月头北脚南躺在地上，身侧地面留有血迹；李芳月北侧地面横倒着一台防雷分线柜，防雷分线柜高2.35米、长0.96米、宽0.45米，重约200公斤；货车车头西面停有一辆门架前移式全电动堆垛车。（详见事故现场照片及监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

卸防雷分线柜时未采取任何防护措施，卸货过程操作不当，卸货人员安全意识缺乏。卢斌操作门架前移式全电动堆垛车叉取防雷分线柜下降时，叉齿上的防雷分线柜底部碰到堆垛车车架，致使防雷分线柜前倾倒下；李芳月一人扶着防雷分线柜，未能预估到潜在的危险；倒下的防雷分线柜压倒李芳月，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）卸货作业现场安全管理缺失。对从货车上卸体积较大、质量较重的防雷分线柜的危险性缺乏认识，未组织合理的卸货方式，未采取必要的防护措施，未配备足够的卸货人员，卸货现场未落实专人安全监护，冒险作业，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）恒域公司未认真落实卸货责任。将运输、卸货的作业发包给不具备安全生产条件的李芳月个人，未严格审核承包人的安全生产条件以及相应资质，委托李芳月一人前去送货、卸货，致使卸货过程失管，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）铁大公司南翔厂区未严格落实安全生产责任和安全生产规章制度，对企业内属于特种设备的门架前移式全电动堆垛车认识不清、管理不严，致使员工违规使用特种设备帮助李芳月卸货，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定：这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.李芳月，个人承接送、卸防雷分线柜业务。不具备安全生产条件；安全意识缺乏，卸货作业方式不当，卸货作业未采取任何防护措施，一人扶着防雷分线柜，未能预估到潜在的危险；防雷分线柜底部碰到堆垛车车架后前倾倒下压倒李芳月，致其当场死亡，对该起事故负有直接责任。

鉴于李芳月已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.陈学用，恒域公司车间负责人。将运输、卸货的作业发包给不具备安全生产条件的李芳月个人，未严格审核承包人的安全生产条件以及相应资质；对从货车上卸体积较大、质量较重的防雷分线柜的危险性缺乏认识，未组织合理的卸货方式及措施，未配备足够的卸货人员，卸货现场未落实专人安全监护，致使卸货现场安全管理缺失，对该起事故负有管理责任。

责成恒域公司按照公司相关规定对陈学用进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.汪根国，恒域公司法定代表人、总经理，全面负责恒域公司日常经营管理。未认真落实恒域公司的运输、卸货责任，将运输、卸货的作业发包给不具备安全生产条件的李芳月个人，未严格审核承包人的安全生产条件以及相应资质，卸货现场安全管理缺失，对该起事故负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条第（一）项之规定依法对汪根国给予行政处罚。

4.卢斌，铁大公司南翔厂区采购主管。未严格落实安全生产责任和安全生产规章制度，对企业内属于特种设备的门架前移式全电动堆垛车认识不清，违规使用特种设备帮助李芳月卸货；卸货过程操作不当，操作门架前移式全电动堆垛车叉取防雷分线柜下降时，叉齿上的防雷分线柜底部碰到堆垛车车架，致使防雷分线柜前倾倒下，对该起事故负有直接责任。

建议区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定依法对卢斌给予行政处罚。

5.马全松，铁大公司总经理助理、南翔厂区负责人。未严格落实安全生产责任和安全生产规章制度，对企业内属于特种设备的门架前移式全电动堆垛车认识不清、管理不严，致使员工违规使用特种设备帮助李芳月卸货，对该起事故负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条第（一）项之规定依法对马全松给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

恒域公司未认真落实卸货责任。将运输、卸货的作业发包给不具备安全生产条件的李芳月个人，未严格审核承包人的安全生产条件以及相应资质，对从货车上卸体积较大、质量较重的防雷分线柜的风险缺乏辨识，委托李芳月一人前去送货、卸货，未组织合理的卸货方式，未采取必要的防护措施，未配备足够的卸货人员，卸货现场未落实专人安全监护，未严格督促临时雇佣的作业人员落实必要的安全防护措施，致使卸货现场安全管理缺失，未能及时发现和消除工作中存在的事故隐患，对事故发生负有主体责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条第（一）项之规定对恒域公司给予行政处罚。

（三）其他处理建议

铁大公司对企业内属于特种设备的门架前移式全电动堆垛车认识不清、管理不严，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》的相关规定。

建议区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十四条第一款第（一）项之规定依法对铁大公司给予行政处罚，并将处理结果上报事故调查组。

七、整改防范措施建议

（一）恒域公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，规范生产经营行为，依法发包生产经营项目，不得将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人；要切实提高企业安全生产的主体责任意识，认真落实安全生产主体责任，发包生产经营项目的，除了与承包单位签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责外，还要对承包承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，发现安全问题的，应当及时督促和消除；涉及运输、卸货业务的，要认真落实责任，预先辨识潜在的危险，采取合理的组织和技术措施管控风险，预防和避免类似事故的再次发生。

（二）铁大公司要深刻吸取事故教训，建立、健全并严格落实公司各级安全生产责任制，进一步完善各项安全生产管理制度、操作规程和管理网络，加强对公司管理层及员工的安全生产教育培训，提升公司安全管理水平及员工的安全生产知识，增强安全生产责任意识，确保安全生产规章制度和操作规程得到有效落实。举一反三，深入开展安全生产隐患排查治理工作，加强安全生产监督检查，及时发现并消除各类安全隐患。

2021年10月12日