2021年9月15日上午10时19分许，位于嘉定区外冈镇长泾村长泾河河道的刘家桥上，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币172万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、水务局，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位情况

1.程龙强，男，汉族，50岁，个人从事货物运输、装卸货业务。

2.上海柏强工贸有限公司（以下简称“柏强公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：上海市嘉定区沪宜公路5888号7幢6层604室，法定代表人：李勇，注册资本：人民币100.0000万元整，成立日期：2006年01月04日，营业期限：2006年01月04日至2046年01月03日，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：五金产品批发；日用百货销售；橡胶制品销售；塑料制品销售；建筑材料销售；日用玻璃制品销售；专用化学产品销售（不含危险化学品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

柏强公司未建立安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定与其经营业务相关的装卸货作业的安全操作规程。

3.上海广豪建筑实业有限公司（以下简称“广豪公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：上海市嘉定区沪宜公路5358号1层JT2078室，法定代表人：姚强，注册资本：人民币4500.0000万元整，成立日期：1997年07月17日，营业期限：1997年07月17日至2042年06月19日，经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：工程管理服务；市政设施管理；园林绿化工程施工；城市绿化管理；农业园艺服务；绿化苗木培育、销售；蔬菜种植；薯类种植；豆类种植；建筑材料销售；金属材料销售；装卸搬运；环保咨询服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

广豪公司建立了《安全管理制度》，包括有安全生产责任制及安全生产规章制度的内容；制定了《安全技术操作规程》及项目施工组织设计、施工方案、事故应急救援预案等。

（二）事故场所及合同签订等相关情况

事故发生场所位于外冈镇长泾村560号民宅南面的长泾河河道的刘家桥上，该处属于嘉定区外冈镇河道整治工程（巨门河等18条河道）项目中长泾河的新建护岸部分，准备进行密排木桩护岸施工，事故发生时正处于施工前的材料进场阶段。

嘉定区外冈镇河道整治工程（巨门河等18条河道）项目发包人为上海市嘉定区外冈镇水务管理所，承包人是广豪公司。

广豪公司与柏强公司于2021年6月签订了《购销合同》，广豪公司向柏强公司采购共计58,000根落叶松木桩，合同总金额：4，814，000元（含税含运费），由柏强公司负责运输、卸货。送卸货时间、地点由柏强公司业务员李峰与广豪公司长泾河河道施工现场负责人赵坤对接。

柏强公司没有自己的运输、卸货车辆及卸货人员，需要运输、卸货的车辆及驾驶员时由李峰临时从网上找来，需要人员参与卸货时李峰另要求赵坤帮柏强公司安排，参与卸货人员的费用由柏强公司支付。李峰与赵坤在正式供货前对卸货点位进行了实地查看，因长泾河刘家桥卸货点位的路面太窄，送货的大挂车开不进去,遂由李峰安排随车吊车辆进行短驳卸货。

李峰通过网上搜索找了一名从事货物运输、装卸的司机。事故发生后，李峰电话联系到该司机，该司机称9月15日因其有事，而将当天到长泾河刘家桥短驳卸货的业务转给了程龙强。

（三）涉事车辆情况

车牌号码：鄂SB89Z8，车辆类型：轻型栏板货车，所有人：随州市昊顺货运服务有限公司，住址：湖北省随州市曾都区南郊瓜园三组，使用性质：非营运，注册日期：2020年10月10日，总质量：4495kg，外廓尺寸：5995×2350×3200mm。车辆装有一台由徐州徐工随车起重机有限公司生产的SQS100随车起重机，最大起重力矩10t·m，出厂日期2020年9月。该车辆由程龙强驾驶并操作。

经湖北省随州市应急管理局协查核实，该涉事车辆名称为随车起重运输车，车辆出厂时就自带起重机，系中国重汽集团福建海西汽车有限公司制造，车辆合格证号为YJ6450G******402,于2020年10月9日从程力专用汽车股份有限公司购买，2020年10月10日，经湖北省随州市公安局交通警察支队登记上牌并办理机动车行驶证，车辆上牌办证手续合法。该涉事车辆系程龙强个人私有财产，挂靠在随州市昊顺货运服务有限公司名下，双方签订有《车辆挂靠服务协议书》。《车辆挂靠服务协议书》约定：甲方（随州市昊顺货运服务有限公司）承认车辆仍属于乙方（程龙强）私有财产，由乙方使用，乙方自行承担车辆损毁、盗抢以及营运过程中的一切风险。甲方不参与乙方生产经营活动，不承担乙方经营风险和责任。乙方及乙方雇员不属于甲方职工，与甲方不发生劳动用工关系……。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年9月15日上午6、7时许，在福建老家的李峰电话联系赵坤，告知木桩已经运抵高阳路油脂厂门口，请赵坤去接货。7时30分许，赵坤赶到高阳路油脂厂门口，一辆满载木桩的大挂车和程龙强驾驶的随车起重运输车已经停在那边。赵坤检查完木桩后，遂安排了施工分包单位的刘亮亮、吴志立、张海轩、金春生4人和程龙强一起将木桩从大挂车转移至随车起重运输车上。程龙强驾驶随车起重运输车将木桩短驳至刘家桥桥面上后，金春生、张海轩及程龙强3人开始将随车起重运输车上的木桩吊卸至刘家桥西侧的长泾河河道内，金春生站在随车起重运输车车斗内将捆扎后的木桩挂在随车起重机的吊钩上，由站在随车起重运输车左侧靠近桥西侧护栏边的程龙强操作随车起重机，张海轩则站在河道南岸边接吊卸下来的木桩、将吊下的木桩解下吊钩后推入长泾河河道内。10时19分许，在吊卸第三车的最后一捆木桩时，金春生已经挂好吊钩从随车起重运输车车斗内下到了桥面上，突然听到程龙强在喊“不行了，你们快跑”，金春生随即急忙向桥南岸逃离；在桥西侧河道南岸边的张海轩也同时听到了程龙强的喊声，急忙向西逃离。逃离后的金春生、张海轩2人掉头一看，桥面上的随车起重运输车向西侧翻至长泾河河道内，原先站在车辆左侧靠近车头位置操作随车起重机的程龙强不见了。

（二）救援情况

在刘家桥南侧不远处的刘亮亮听到声响后立即赶到现场，听张海轩、金春生说程龙强也跟着车辆掉到河里后，3人在桥上往河里找了一圈但未找到，刘亮亮随即拨打了“119”求救。约7、8分钟后消防救援人员赶到，下水后摸到了程龙强的脚，但程龙强身体被随车起重运输车压住无法救出。11时50分许，调来救援的吊车将随车起重运输车吊起部分后，消防救援人员将被压在河底的程龙强救出，经“120”医护人员现场确认，程龙强已经死亡。13时44分许，随车起重运输车被整体吊出河道至地面。

上海市公安局嘉定分局刑侦支队出具的《居民死亡确认书》确认程龙强死亡原因为“创伤性休克”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者信息：程龙强，男，汉族，个人从事货物运输、装卸货业务。事故发生时在为柏强公司进行短驳运输及吊卸木桩。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币172万元。

四、现场勘查情况

现场可见：长泾河河道刘家桥西侧南起第五至第七根护栏被撞断，河道内散落着大量木桩；被撞断护栏下方河道内有一辆半没在水中的随车起重运输车，车辆号牌为鄂SB89Z8，车头朝西北方向，车尾朝东南方向；随车起重运输车上的起重机吊臂向西呈展开状态、吊钩已放下;随车起重运输车左侧两个支撑脚呈开启状态，右侧两个支撑脚未完全开启（高于右侧轮胎底部）；随车起重运输车车头与车斗之间左右两侧分别都设有起重机操纵杆。

经调查询问及现场勘查：事故发生时，该随车起重运输车停在刘家桥桥面中间靠近西侧护栏的位置，车头向北，随车起重机吊臂伸向下方的长泾河河道。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

吊卸人员安全意识及安全知识缺乏，操作不当。未预估到随车起重运输车停在桥面上向河道内吊卸木桩的潜在危险，一次吊卸木桩数量过多、质量过重，随车起重机吊臂展开过长，吊卸时随车起重运输车的支撑脚未全部打开，在吊卸车斗内的最后一捆木桩时随车起重运输车上已无任何负载，致使车辆失稳侧翻并碰倒了站在车辆与桥护栏间的程龙强一同掉入河道内，程龙强被压在车辆下方，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）吊卸木桩作业现场安全管理缺失。吊卸作业现场未安排专门人员进行现场安全管理，未根据吊卸木桩时的现场作业环境组织合理的卸货方式，未落实必要的安全防范措施，吊卸木桩作业过程失管，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）柏强公司未建立并落实安全生产责任制，未制定并实施安全生产规章制度和操作规程，未认真履行卸货责任。对吊卸作业的潜在危险性缺乏必要的认识，将运输、卸货的作业发包给不具备安全生产条件的个人，未审核承包人的安全生产条件及相应资质，未制定卸货作业安全操作规程，对吊卸人员安全生产教育培训缺失，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）广豪公司嘉定区外冈镇河道整治工程（巨门河等18条河道）项目部对供货商的现场安全管理工作不到位。未督促指导供货商参照项目部制定的《吊装专项施工方案》落实必要的安全防范措施，未及时发现并消除吊卸木桩过程中存在的事故隐患，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.程龙强，个人从事货物运输、装卸货业务。安全意识及安全知识缺乏，操作不当。未预估到随车起重运输车停在桥面上向河道内吊卸木桩的潜在危险，一次吊卸木桩数量过多、质量过重，随车起重机吊臂展开过长，吊卸时随车起重运输车的支撑脚未全部打开，在操作随车起重机吊卸木桩至河道内的过程中，被失稳侧翻的车辆碰倒坠入河道，对事故发生负有直接责任。

鉴于程龙强已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.金春生，嘉定区外冈镇河道整治工程（巨门河等18条河道）项目部施工分包单位工人，参与木桩吊卸作业，事故发生前站在随车起重运输车车斗内将捆扎后的木桩挂在随车起重机的吊钩上。安全意识及安全知识缺乏，一次挂吊木桩数量过多、质量过重，对事故发生负有一定责任。

责成广豪公司嘉定区外冈镇河道整治工程（巨门河等18条河道）项目部对金春生批评教育，加强对其安全生产教育培训，并将处理结果上报事故调查组。

3.赵坤，广豪公司嘉定区外冈镇河道整治工程（巨门河等18条河道）项目部长泾河河道现场负责人，负责与供货商的现场对接，安排人员参与供货商的木桩吊卸。对供货商的现场安全管理工作不到位，未督促指导供货商参照项目部制定的《吊装专项施工方案》落实必要的安全防范措施，未及时发现并消除吊卸木桩过程中存在的事故隐患，吊卸现场安全管理缺失，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定依法对赵坤给予行政处罚。

4.李峰，柏强公司业务员，负责木桩运输、卸货等环节的具体实施。未认真履行柏强公司的卸货责任，对吊卸作业的潜在危险性缺乏必要的认识，将运输、卸货的作业发包给不具备安全生产条件的个人，未审核承包人的安全生产条件及相应资质，吊卸作业现场未安排专门人员进行现场安全管理，吊卸现场安全管理缺失，对吊卸人员安全生产教育培训缺失，对事故的发生负有责任。

责成柏强公司按照公司相关规定对李峰进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.李勇，柏强公司法定代表人，全面负责柏强公司的日常经营管理。未建立并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未认真履行本单位的卸货责任；未认真检查本单位的安全生产工作，对本单位业务经营中涉及的吊卸作业的潜在危险性缺乏必要的认识，未及时发现并消除本单位业务经营中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定依法对李勇给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

柏强公司未建立并落实全员安全生产责任制，未制定并实施安全生产规章制度和操作规程，未认真履行卸货责任。将运输、卸货的作业发包给不具备安全生产条件的个人，未审核承包人的安全生产条件及相应资质；吊卸木桩作业现场安全管理缺失，未安排专门人员进行现场安全管理，未根据吊卸木桩时的现场作业环境组织合理的卸货方式，未落实必要的安全防范措施；对吊卸人员安全生产教育培训缺失，对事故发生负有主要责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定依法对柏强公司给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）柏强公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立健全并严格落实全员安全生产责任制，制定并实施安全生产规章制度和操作规程，切实提高安全生产主体责任意识及管理能力，认真落实安全生产主体责任；要仔细排查业务经营中（特别是交货环节）存在的生产安全事故隐患，加强安全生产标准化建设，组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

（二）柏强公司要依法发包生产经营项目，不得将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人；要加强对从业人员的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安全操作技能；涉及现场作业的，要加强现场安全管理，落实必要的安全防范措施。

（三）广豪公司嘉定区外冈镇河道整治工程（巨门河等18条河道）项目部要认真吸取事故教训，严格落实安全生产责任，加强对供货商的安全管理，加强对供货商现场作业的督促检查；要对项目参建单位组织一次专题的安全生产教育培训；要举一反三，认真开展隐患排查治理工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，杜绝此类事故再次发生。