2022年6月23日上午8时许，位于嘉定区胜辛北路1661号的上海师范大学天华学院A4号楼5楼配电房内，1名作业人员被发现触电死亡，事故造成直接经济损失约人民币223万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、嘉定工业区管委会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位情况

1.上海道领建筑装饰工程服务中心（以下简称：“道领服务中心”），类型：个人独资企业，住所：上海市嘉定工业区叶城路925号B区4幢J3323室，投资人：沈利明，成立日期：2018年6月1日，经营范围：建筑装修装饰建设工程专业施工，管道建设工程专业施工，绿化工程，物业管理，建材、室内装饰材料、照明器具、电气设备、五金交电、消防器材、仪器仪表、电线电缆的销售。 【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2018年，沈利明个人在上海师范大学天华学院做电工，因上海师范大学天华学院要求与其签合同、开发票等，沈利明注册成立了道领服务中心，为上海师范大学天华学院提供水电维护服务。道领服务中心平时就沈利明1人，根据业务需要再临时找人施工。道领服务中心未建立安全生产责任制及安全生产规章制度。

2.上海师范大学天华学院（以下简称：“天华学院”），类型：民办非企业单位，住所：上海市嘉定区胜辛北路1661号，法定代表人：邹荣祥，开办资金：壹仟万元，业务范围：高等本科。（涉及行政许可的，凭许可证开展业务）

    天华学院初步建立了《上海师范大学天华学院安全生产管理规定》，与校内各部门签订了《部门安全生产责任书》、与教职工签订了《教职工安全责任书》，明确各学院、各部门负责人为本部门安全工作第一责任人，但相关部门未根据工作职责建立健全本部门的安全生产规章制度，未针对生产经营项目发包第三方的情况建立健全相关的安全管理规章制度。

（二）事故场所情况

事故发生场所位于嘉定区胜辛北路1661号的天华学院A4宿舍楼5楼配电房内。天华学院A4宿舍楼于2019年建成，1至5楼作为学生宿舍已经启用，6楼未装修一直空着，因今年学生扩招，学校决定将6楼装修为学生宿舍。每间学生宿舍需要安装1个智能电表，6楼的智能电表的转发控制器（抄送器）在5楼配电房内。

（三）协议签订及施工情况

天华学院与道领服务中心在2022年3月10日签订了《上海师范大学天华学院A1-A4宿舍楼水电维护协议》，《协议》上天华学院联系人为行政处处长周烨刚，道领服务中心联系人为沈利明。维护内容包括：“①A1-A4宿舍楼所有水电维护（不包含新增加的水电，如加装则需另行收费）；……”；维护期限：2022年3月10日至2022年12月31日。双方同时签订了《安全管理协议》。

2022年6月初，天华学院资产设备管理处处长朱清、副处长周建文先后找到学校水电维护单位道领服务中心的沈利明，要求其在A4宿舍楼6楼各个宿舍安装智能电表、开关、插座及排线。沈利明因为人手不足，就找到在天华学院四期工程工地施工的上海溧洋建筑劳务有限公司的安装负责人吕伟标，向吕伟标借用了吴俊明、吕栋栋、娄根灿、张宇4人进行安装施工，4人工资由沈利明直接支付。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

6月23日早上，沈利明与吕伟标在学校食堂吃早饭时，吕伟标告知沈利明找不到吴俊明了，沈利明就安排与其一起干活的吕栋栋去A4宿舍楼寻找。吕栋栋先去了前一天干活的6楼，没有发现吴俊明，就想一层层下去寻找，吕栋栋走到5楼配电房的时候，发现吴俊明屁股靠坐在5楼配电房西墙电柜顶部，左手捏着一根连着智能电表转发控制器（抄送器）的电线，头靠着墙，脚垂了下来。

（二）救援情况

发现这一情况后，吕栋栋立即大声呼救，并给沈利明打电话报告，正在A4宿舍楼附近的沈利明接报后急忙打电话给吕伟标让他赶快过去，沈利明自己到了A4宿舍楼1楼总配电房。吕伟标和张宇、娄根灿赶到5楼配电房后，吕伟标让沈利明切断了整栋楼的总电源，随后拨打了“110”及“120”。“110”出警人员到场取证后，吕栋栋爬上梯子将吴俊明手里的电线剪断，然后吕伟标、吕栋栋、张宇、娄根灿4人合力将吴俊明抬了下来；“120”急救人员现场确认吴俊明已经死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，吴俊明死亡原因为“电击死”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者信息：吴俊明，男，汉族，42岁。系道领服务中心临时雇佣人员，与上海溧阳建筑劳务有限公司签订有《建筑业劳动合同》。

吴俊明持有《建筑施工特种作业操作资格证》证号：沪X012020042397，操作类别：建筑电工，证书在有效期内。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币223万元。

四、现场勘查情况

现场可见：A4宿舍楼5楼配电房位于楼层东侧，配电房西墙上有一个配电柜，西墙配电柜前有一把木质人字梯；死者吴俊明屁股靠坐在配电柜顶部，双脚垂下，头靠着西侧墙壁，头部边墙壁上有一个转发控制器（抄送器）；吴俊明左手（裸手）捏着一根连接至转发控制器（抄送器）的电线，电线上绝缘胶布已被解开，铜线外露（救援时该电线被剪断，剪下的电线断头留在配电房外的地面上），事故发生后电源被切断，经合闸测试该电线带电；配电房外地面上堆放有绝缘胶带及接线用的工具。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

吴俊明安全意识缺乏，违规冒险作业。在未切断电源、未采取相关防护设施的情况下，靠坐在配电柜顶部裸手带电进行接线，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）道领服务中心对作业人员的安全生产教育和培训缺失，未为作业人员提供必要的劳动防护用品并监督、教育作业人员规范使用，致使作业人员缺乏必要的安全意识、违规冒险作业，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）道领服务中心未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定相关作业安全操作规程；对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识，作业现场安全管理缺失，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）天华学院未严格落实安全生产责任制，安全生产规章制度不健全；对外来施工方的安全管理缺失，未严格审核外来施工方的安全生产条件，未对外来施工人员进行安全生产进场教育及安全技术交底，对外来施工现场安全监管不到位，未能及时发现和消除外来施工中存在的安全隐患，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.道领服务中心未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度；对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识，作业现场安全管理缺失，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；对作业人员的安全生产教育和培训缺失；未为作业人员提供必要的劳动防护用品并监督、教育作业人员规范使用，对事故发生负有主体责任。建议区应急管理局依法对道领服务中心给予行政处罚。

2.天华学院未严格落实安全生产责任制；安全生产规章制度不健全；对外来施工方的安全管理缺失，未严格审核外来施工方的安全生产条件，未对外来施工人员进行安全生产进场教育及安全技术交底，对外来施工现场安全监管不到位，未能及时发现和消除外来施工中存在的安全隐患，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依法对天华学院给予行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.吴俊明，道领服务中心临时雇佣人员。在未切断电源、未采取相关防护设施的情况下，靠坐在配电柜顶部裸手带电进行接线。安全意识缺乏，违规冒险作业，对事故发生负有直接责任。

鉴于吴俊明已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.沈利明，道领服务中心投资人。未建立并落实安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和相关作业安全操作规程，对作业人员的安全生产教育和培训缺失，对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识，作业现场安全管理缺失，未能及时发现并消除作业过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导及管理责任。

鉴于道领服务中心为沈利明1人投资的个人独资企业，区应急管理局在对道领服务中心依法给予行政处罚的前提下，建议不再追究沈利明个人的责任。

3.周建文，天华学院资产设备管理处副处长，直接负责A4宿舍楼6楼智能电表安装事宜。未认真履行发包方安全生产管理责任，对外来施工的安全管理缺失，未对外来施工人员进行安全生产进场教育及安全技术交底，现场安全检查不到位，未能及时发现和消除施工过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

责成天华学院依据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.朱清，天华学院资产设备管理处处长，部门安全工作第一责任人。未严格落实本部门安全生产责任制，未根据工作职责建立健全本部门的安全生产规章制度，对外来施工方的安全管理缺失，对事故发生负有责任。

责成天华学院依据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.周烨刚，天华学院行政处处长，天华学院与道领服务中心《A1-A4宿舍楼水电维护协议》的联系人。未针对生产经营项目发包第三方的情况建立健全相关的安全管理规章制度，未严格审核外来施工方的安全生产条件，对外来施工的安全生产责任落实不力，对事故发生负有责任。

责成天华学院依据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

七、整改防范措施建议

（一）道领服务中心要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任，按照安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度；要根据本单位的业务内容制定相应的作业安全操作规程；要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强作业现场的安全生产管理，为作业人员配备必要的劳动防护用品，落实各项安全防护措施，杜绝作业人员违规冒险作业行为，及时发现和消除各类安全事故隐患。

（二）天华学院要吸取此次事故教训，建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的有效落实；要进一步健全安全生产规章制度，督促学校各部门根据工作职责建立健全本部门的安全生产规章制度，尤其要针对生产经营项目发包第三方的情况健全相关的安全管理规章制度，严格审核第三方的安全生产条件或相应资质，不得将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人；要认真履行发包单位的安全生产管理职责，切实加强对外来施工的安全管理，认真落实对外来施工人员的进场安全生产教育及安全技术交底工作，认真开展安全生产检查，及时发现和消除各类安全事故隐患，防止事故的再次发生。

                                                                                                                                                                                                                                                                        2022年8月16日