2022年3月22日上午9时30分许，位于嘉定区外冈镇汇富路946号内的上海鑫煜纺织有限公司车间内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币162万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、外冈镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位情况

上海鑫煜纺织有限公司（以下简称“鑫煜公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市嘉定区沪宜公路5358号2层J，法定代表人：杜忠伟，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：2020年7月15日，营业期限：2020年7月15日至2040年7月14日，经营范围：一般项目：针纺织品及原料销售；服装服饰批发；五金产品批发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

鑫煜公司是一家小型家族企业，由法定代表人杜忠伟和其哥哥邱忠良合伙成立，共有16名员工，主要生产PET尼龙丝。公司日常管理由邱忠良全面负责，杜忠伟只管销售。

鑫煜公司未建立全员安全生产责任制，仅制定了简单的安全生产管理、安全用电制度、劳动防护用品发放使用制度以及岗位操作规程。

（二）事故设备情况

鑫煜公司车间内共有五条PET尼龙丝生产线，分别以A、B、C、D、E区分，每条生产线由螺杆、冷水箱、4组七辊延伸机（每组七辊延伸机上有7根辊轮）、热水箱、烘箱、丝盘、操作台组成。事故发生在D号生产线的第2组七辊延伸机处。

生产线正常工作时，七辊延伸机辊轮的转速为150转/分钟，当发生乱丝或断丝情况需要排除时，通过操作台将辊轮转速调至50转/分钟。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年3月22日7时30分，鑫煜公司开始生产，约9时多，生产负责人邱蓬（邱忠良儿子）在巡查车间时，发现D号生产线的第2组七辊延伸机上的PET尼龙丝发生乱丝，邱蓬遂将辊轮降速后使用针板去理乱丝，同时，在旁边的C号线操作工张玉彬使用一根铁棍去挑断掉的丝。9时30分，A号线操作工庹小松和B号线操作工胡飞来到邱蓬、张玉彬身旁，庹小松接过张玉彬手上的铁棍，右手拿铁棍去挑辊轮上的断丝，左手伸入辊轮间去拿断丝时，庹小松头部及上半身突然被卷入辊轮间，庹小松遭辊轮挤压后摔倒在地面。

（二）应急救援情况

在庹小松被辊轮挤压摔倒在地面后，邱蓬急忙跑出车间拨打了“120”急救电话。约二十多分钟后，“120”救护人员到场，将庹小松送往海军军医大学第三附属医院抢救。13时07分，庹小松经抢救无效死亡。

海军军医大学第三附属医院出具的《居民死亡医学证明书》确认庹小松直接死亡原因为“重度颅脑损伤”，引起直接死亡原因的情况为“机器挤压伤”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：庹小松，男，24岁，苗族。2021年9月由上海嘉扬人力资源管理有限公司劳务派遣至鑫煜公司，担任生产线操作工。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币162万元。

四、现场勘查情况

现场可见：鑫煜公司车间内共有五条生产线设备，由南向北第二条生产线的第2组七辊延伸机东南侧地面上留有一大摊血迹、一根长度1米的铁棍、一个枕头、一个打火机。七辊延伸机机身顶上西侧留有一个扳手、一块棉毡；七辊延伸机边侧有7根辊轮向南伸出，呈上四下三排列，每根辊轮长86厘米，辊轮之间的间距为15厘米，下排最东侧辊轮距离机身内侧约15厘米处箍有一些断丝。七辊延伸机的辊轮转动部位未见安全防护设施及安全警示标志。（详见事故现场照片及现场监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

作业人员缺乏安全意识及安全知识，冒险作业。庹小松在处理断丝过程中未预判到潜在的危险，在辊轮转动时伸手去取辊轮深处的断丝，导致头部及上半身被卷入辊轮之间，遭挤压致死，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）鑫煜公司机械设备安全防护设施缺失。七辊延伸机的辊轮转动部位无安全防护设施，致使庹小松伸手去取辊轮深处的断丝时被转动的辊轮卷入，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）鑫煜公司安全生产规章制度和操作规程不健全。制定的生产过程中断丝处理的操作规范存在缺陷，未能充分辨识到存在的安全隐患，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）鑫煜公司对员工安全生产教育培训工作不到位，现场安全警示标识缺失。致使员工缺乏必要的安全意识和安全知识，未能认识到工作岗位存在的危险，是导致事故发生的间接原因之三。

（4）鑫煜公司安全生产事故隐患排查治理工作缺失。日常安全生产检查工作不到位，未能及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患，是导致事故发生的间接原因之四。

（5）鑫煜公司未建立并落实全员安全生产责任制。现场安全管理缺失，未能及时发现并制止员工的冒险作业行为，是导致事故发生的间接原因之五。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.庹小松，生产线操作工。缺乏安全意识及安全知识，在处理断丝过程中未预判到潜在的危险，在辊轮转动时伸手去取辊轮深处的断丝，冒险作业导致被卷入辊轮之间遭挤压致死，对事故发生负有直接责任。

鉴于庹小松已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.邱蓬，鑫煜公司生产负责人，同张保飞一起负责公司生产。未认真落实安全生产责任制；未根据生产过程实际情况制定完善断丝处理的安全操作规程；日常安全生产检查工作不到位，未能及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患；日常对员工安全生产教育培训工作缺失；现场安全管理缺失，未能及时发现并制止员工的冒险作业行为，对事故发生负有管理责任。

责成鑫煜公司按照公司相关规定对邱蓬进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.张保飞，鑫煜公司厂长，主要负责公司生产。未认真落实安全生产责任制；未根据生产过程实际情况制定完善断丝处理的安全操作规程；日常安全生产检查工作不到位，未能及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患；对员工安全生产教育培训工作不到位，致使员工缺乏必要的安全意识和安全知识，对事故发生负有管理责任。

责成鑫煜公司按照公司相关规定对张保飞进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.邱忠良，鑫煜公司总经理，全面负责公司日常管理。未建立、健全并落实公司全员安全生产责任制；未组织制定完善公司安全生产规章制度和操作规程；对员工安全生产教育培训工作不到位；未认真组织落实公司安全生产事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患；现场安全管理缺失，对事故发生负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对邱忠良给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

鑫煜公司未建立、健全并落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，日常安全检查工作开展不到位，未能及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患；对员工安全生产教育和培训工作不到位，致使作业人员缺乏必要的安全意识和安全生产知识；具有较大危险因素的七辊延伸机辊轮转动部位无安全防护设施、无安全警示标志；现场安全管理缺失，对事故发生负有重要责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定对鑫煜公司给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）鑫煜公司要深刻吸取本次事故教训，严格遵守安全生产相关法律、法规的规定，建立健全并严格落实全员安全生产责任制，加大对安全生产的投入，加强安全生产标准化建设。

（二）鑫煜公司要建立健全安全生产规章制度和操作规程，仔细辨识生产过程中存在的各类事故隐患，修订完善包括断丝处理在内的各项安全操作规程。

（三）鑫煜公司要加强生产作业现场的安全管理，督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章行为。

（四）鑫煜公司要切实加强安全生产教育和培训，确保员工具备必要的安全意识及安全生产知识。要针对此次事故，对全体员工进行一次遵守安全规程和增强安全意识的专题培训，切实提高管理人员的安全管理水平以及全体员工的安全生产意识。

（五）鑫煜公司要对七辊延伸机辊轮转动部位加装安全防护设施、张贴安全警示标志；要在全公司认真开展生产安全事故隐患排查治理工作，仔细评估各工作岗位的安全风险及工作场所的安全设施设置，完善生产现场警示、禁止标识标志，采取技术、管理措施，及时发现并消除各类事故隐患，防止和避免类似事故的再次发生。

                                                                                                                                          2022年5月11日