2022年9月27日上午8时56分许，位于嘉定区胜辛北路1661号的上海师范大学天华学院内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币230万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、嘉定工业区管委会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位情况

1.上海天贤教育后勤服务有限公司（以下简称：“天贤公司”），类型：有限责任公司（国内合资)，住所：嘉定工业区汇源路777号，法定代表人：冯建锋，注册资本：人民币2666.0000万元整，成立日期：2003年6月6日，营业期限：2003年6月6日至2043年6月5日，经营范围：学校后勤管理服务,水电维修,物业管理,日用百货、文具用品、办公用品、五金交电、电器、建材、装饰装修材料的销售,自有设备租赁(不得从事金融租赁),从事通信设备技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

天贤公司建立了初步的《安全生产管理制度》及各岗位《安全技术操作规程》，规定了各岗位的安全职责；提供了对员工的安全教育记录。

2.上海师范大学天华学院（以下简称：“天华学院”），类型：民办非企业单位，住所：上海市嘉定区胜辛北路1661号，法定代表人：叶财富，开办资金：壹仟万元，业务范围：高等本科。（涉及行政许可的，凭许可证开展业务）

天华学院制定了《安全生产管理规定》，但未针对第三方服务机构制定专门的安全生产管理制度。

（二）事故相关协议签订情况

天华学院与天贤公司于2021年签订了《2021-2023学年度物业管理服务合同》，物业管理地点：嘉定区胜辛北路1661号上海师范大学天华学院校园内；物业管理类型包括：校园保洁、保安、保修及其他公共服务；物业管理服务期限：自2021年8月1日至2023年7月31日止。双方未签订专门的安全生产管理协议。

（三）事故场所及施工相关情况

事故发生场所位于天华学院日华楼（教学楼）北楼5楼走廊东侧尽头。2022年6月，天华学院接到上海市教育委员会《关于进一步做好校园加装安全防护设施工作的通知》，需要对校园楼宇2楼以上的临空面（包括：外窗、阳台、露台、外廊、屋顶等）考虑加装安全防护措施。天华学院学保处负责此项工作，学保处副处长刘洪伟找到天贤公司物业经理傅武君，商量后决定给全校2楼以上窗户加装限位器以达到防护效果，后傅武君安排维修木工沈庆灿进行具体安装。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年9月27日上午7时许，傅武君安排沈庆灿去日华楼安装2楼以上公共部位窗户的限位器。

8时54分30秒，沈庆灿来到日华楼北楼5楼走廊东侧尽头窗户处，准备安装窗户限位器。

8时55分28秒，沈庆灿翻越窗户爬到外侧雨棚上，站在雨棚上拆下移动玻璃窗。

8时56分22秒，沈庆灿在拆下第二块移动玻璃窗时，后仰连同玻璃窗一起坠落至地面。

（二）救援情况

沈庆灿坠楼后，现场师生中有人拨打了“120”求救并报告了学校保卫处。9时20分许，“120”到达现场，经救护人员现场检查确认，沈庆灿已经死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，沈庆灿死亡原因为“高坠”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者信息：沈庆灿，男，汉族，51岁，户籍地址：浙江省嵊州市三界镇永丰村沈家123号，身份证号码：330xxxxxxxxxxx7271。系天贤公司维修木工，与天贤公司签订有无固定期限劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币230万元。

四、现场勘查情况

现场可见：事故发生场所位于天华学院日华楼（教学楼）北楼5楼走廊东侧尽头窗户外侧雨棚，雨棚离地面高度约12米；窗户为2扇移动玻璃窗组成，2扇移动玻璃窗均已拆下，1扇玻璃窗坠落在一楼地面上（已散架、玻璃破碎），另1扇玻璃窗放置在窗框边；窗台走廊内侧高0.95米，窗户走廊内侧有高1.2米的护栏，窗户外延伸出宽0.87米的雨棚，雨棚至窗台高1.44米；走廊靠近窗框处留有1个塑料袋，袋内放有多个窗户限位器及1把扳手；日华楼北楼外东侧地面留有一扇摔碎散架的玻璃窗及一摊血迹，血迹至日华楼北楼东侧雨棚垂直地面的距离为3.63米。

（详见事故现场照片及现场监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

沈庆灿安全意识缺乏，违规冒险作业。未预估到作业过程中潜在的危险，在未佩戴任何安全防护装备的情况下，爬出窗户外站立在雨棚上拆卸玻璃窗，不慎连同玻璃窗一起坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）天贤公司未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，对作业人员的安全生产教育和培训流于形式，致使作业人员缺乏必要的安全意识、违规冒险作业，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）天贤公司日常安全管理存在缺失，未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度及安全风险分级管控制度，对可能涉及的高处作业等危险作业未采取技术、管理措施，未能及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）天华学院未严格落实安全生产责任制，对第三方服务机构天贤公司的安全生产工作统一协调、管理不力，对第三方服务机构的日常作业安全监管缺失，未能及时发现并消除天贤公司作业过程中存在的事故隐患，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.沈庆灿，天贤公司维修木工。安全意识缺乏，未预估到作业过程中潜在的危险，在未佩戴任何安全防护装备的情况下，违规冒险爬出窗户外站立在雨棚上拆卸玻璃窗，不慎连同玻璃窗一起坠落至地面，对事故发生负有直接责任。

鉴于沈庆灿已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.傅武君，天贤公司物业经理，负责天华学院内日常物业管理工作。对作业人员的安全生产教育和培训流于形式，致使作业人员缺乏必要的安全意识、违规冒险作业；日常安全管理存在缺失，未能及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。

责成天贤公司依据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.刘洪伟，天华学院学保处副处长，直接负责落实天华学院内楼宇2楼以上临空面加装安全防护设施事宜。未认真履行安全生产管理职责，对第三方服务机构天贤公司的安全管理缺失，未能及时发现并消除天贤公司在作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。

责成天华学院依据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.天贤公司未严格落实安全生产责任制，安全生产规章制度不健全且未严格落实；对作业人员的安全生产教育和培训流于形式，致使作业人员缺乏必要的安全意识、违规冒险作业；日常安全管理存在缺失，对可能涉及的高处作业等危险作业未采取技术、管理措施，未能及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有主体责任。

建议区应急管理局依法对天贤公司给予行政处罚。

2.天华学院未严格落实安全生产责任制，未针对第三方服务机构制定专门的安全生产管理制度；未与天贤公司签订专门的安全生产管理协议，对天贤公司的安全生产工作统一协调、管理不力，对天贤公司的日常安全监管缺失，未能及时发现并消除天贤公司作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对天华学院给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）天贤公司要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任，按照安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度；要建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度及安全风险分级管控制度，对可能涉及的危险作业采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强作业现场的安全生产管理，为作业人员配备必要的劳动防护用品，落实各项安全防护措施，杜绝作业人员违规冒险作业行为。

（二）天华学院要深刻吸取此次事故的教训，切实提升安全管理水平，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的有效落实；要进一步健全安全生产规章制度，督促学校各部门根据工作职责建立健全本部门的安全生产管理制度；要制定专门针对第三方服务机构的安全管理制度，从对第三方服务机构的安全生产条件或资质审核、各自安全生产管理职责的约定落实、日常安全生产检查等各个环节，切实加强对第三方服务机构的安全生产管理，及时发现并消除各类事故隐患，防止事故再次发生。

                           上海天贤教育后勤服务有限公司

                                                                  “9.27”高处坠落一般事故调查组

                                                                         2022年11月23日