2022年10月12日下午17时38分许，位于嘉定区安亭镇春浓路778号的上海梦兴圆贸易有限公司堆场上，发生一起起重伤害事故（直至10月13日上午7时30分许被发现），事故造成1人死亡，直接经济损失人民币149.7万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、市场监督管理局、安亭镇人民政府，并邀请区监察委、检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

上海梦兴圆贸易有限公司（以下简称：“梦兴圆公司”），类型：有限责任公司（国内合资），注册地址：上海市嘉定区安亭镇嘉安公路3333弄10号101室，法定代表人：黄培兴，注册资本：人民币600.0000万元整，统一社会信用代码：9131******787817443Q；成立日期：2006年4月14日，营业期限：2006年4月14日至2036年4月13日，经营范围：废旧物资回收（含生产性废旧金属收购）的销售，金属材料、建材、塑料制品、五金交电、汽配、日用百货，通讯器材、润滑油、机电设备的销售，拆卸服务，仓储（除食品、危险化学品），楼宇智能化工程。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

梦兴圆公司向上海诺邦塑胶有限公司承租了位于嘉定区安亭镇春浓路778号的场所，主要从事废旧金属的回收业务。梦兴圆公司与上海诺邦塑胶有限公司签订有租赁合同，租赁期自2019年4月10日起至2023年4月9日止。梦兴圆公司未制定起重机械安全管理制度、岗位责任制、安全操作规程及专项应急预案，也未专门对员工开展特种设备安全教育培训工作。

（二）事故起重机械操作人员情况

姓名：张建军；性别：男；民族：汉；出生：1969年5月16日；住址：安徽省宿州市埇桥区符离镇褚庄村张沃组20号；公民身份号码：342xxxxxxxxxxx2915。梦兴圆公司员工，签订有劳务合同书，合同期限自2020年4月5日起至2023年4月5日止，主要从事起重机械操作工作。取得中华人民共和国特种设备作业人员证，证件编号：342xxxxxxxxxxx2915；发证机关：上海市质量技术监督局；作业项目代号：Q2（限桥门式起重机）；有效期至：2023-10-15。

（三）发生事故设备情况

事故设备使用单位：梦兴圆公司；制造单位：上海泾海起重工程机械有限公司；产品种类：起重机械；产品类别：门式起重机；产品品种：通用门式起重机；型号规格：MDG10t-26mA5;产品编号：17012066。2019年08月27日，经上海市特种设备监督检验技术研究院监督检验合格，取得检验报告（报告编号：4210-X01073-2019-81）；设备代码：421031011******080044；下次检验日期：2021年08月。检验有效期到期后，梦兴圆公司未向特种设备检验机构申报定期检验。至事故发生时，梦兴圆公司存在使用未经定期检验的起重机械的违法行为，区市场监管局就该违法行为已对梦兴圆公司进行立案调查。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年10月12日17时38分许，位于嘉定区安亭镇春浓路778号的梦兴圆公司堆场上，员工张建军操作门式起重机，用起重机电磁吸盘将堆场上散落在过道上的废旧金属收拾整理完毕后，将门式起重机开到堆场上剪铁机的上方，并将电磁吸盘放置到剪铁机边的空地上。在电磁吸盘下降至地面的过程中，电磁吸盘碰撞到当时蹲在剪铁机边作业的员工岩科，岩科在受到电磁吸盘碰撞后倒地，被继续下降的电磁吸盘压在下面。当时张建军并未察觉异常，停好门式起重机后就下班了。

（二）应急救援情况

2022年10月13日7时30分左右，张建军上班后操作门式起重机开始工作，在移动门式起重机大车后，发现之前放置电磁吸盘的地面上躺着一个人，张建军立即将情况向公司管理人员谈慧祥报告，谈慧祥赶到现场后立即拨打了120和110，120急救人员到达现场后，判定岩科已无生命体征。

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，岩科死亡原因为“机械性窒息”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者信息：岩科，男，33岁，佤族，出生日期：1989年7月2日，身份证号码：532xxxxxxxxxxx1212，户籍住址：云南省普洱市西盟佤族自治县力所拉祜族乡图地村民委员会打洛二组79号。梦兴圆公司员工，签订有劳务合同书，合同期限自2020年4月10日至2023年4月9日，主要从事堆场上剪铁机的操作工作。

（二）事故直接经济损失

事故造成岩科1人死亡，无其他人员受伤；现场起重机械、剪铁机等设备无损坏；直接经济损失人民币149.7万元。

四、现场勘查情况

现场可见：春浓路778号场所内堆有大量废金属材料，废金属堆场东侧有一条南北走向的通道；废金属堆场西侧有一台剪铁机，堆场中间有一条东西走向的走道通向剪铁机，剪铁机北端机身东侧有一小块空地；死者岩科倒在剪铁机北端机身东侧的空地上，身边留有一把电动扳手，剪铁机北端东侧机身上有未旋紧的螺丝；场所内废金属堆场上方有一台横跨东西方向的门式起重机，其操作室位于起重机上方西侧，起重机吊钩下方有一个电磁吸盘（电磁吸盘直径约1.6米、重约2吨）；门式起重机高度约9米，操作室向东方向长度3.2米；剪铁机宽度2.8米、北端机身高度约3.9米，剪铁机机身西侧距离门式起重机轨道4.1米。经查看现场监控视频：事故发生时，门式起重机停靠在剪铁机北端机身正上方，死者岩科在剪铁机北端机身东侧紧螺丝。（详见事故现场照片及监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

门式起重机操作员张建军，缺乏相应的安全意识，违反基本安全规范操作起重机械。在视线受剪铁机遮挡无法看到剪铁机边上的空地上是否有人的情况下，仍盲目操作门式起重机将电磁吸盘放置到剪铁机边上的空地上，电磁吸盘压到岩科后未能及时察觉异常，最终造成岩科死亡，是导致此次事故发生的直接原因。  

2.间接原因

（1）梦兴圆公司日常安全管理缺失，对起重作业范围内有其他工作人员作业的事故隐患失管失察，起重作业未安排专门人员进行现场安全管理，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）梦兴圆公司未对起重机械开展有效的日常管理，未制定和落实起重机械相关安全管理制度，未建立起重机械操作规程、岗位责任制、应急预案等，未组织开展起重机械安全教育和培训，是导致事故发生的间接原因之二。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起涉及起重机械的一般等级安全生产责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.张建军，梦兴圆公司门式起重机操作员。缺乏相应的安全意识，违反基本安全规范操作起重机械。其在视线受遮挡的情况下，仍盲目操作起重机械，压到岩科后未能及时察觉异常，最终造成岩科死亡，对事故发生负有直接责任。

建议由市场监督管理部门撤销其中华人民共和国特种设备作业人员证（作业项目代号：Q2限桥门式起重机）；由公安机关追究其刑事责任。

2.张学军，梦兴圆公司主要负责人、场长。未依法履行安全生产职责，日常安全管理缺失。未建立并落实岗位安全责任制，未组织制定公司起重机械相关安全管理制度和操作规程；未组织员工开展起重机械安全教育和培训；起重作业未安排专门人员进行现场安全管理，对本次事故发生负有领导及管理责任。

建议由区市场监督管理局依法给予其行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

梦兴圆公司缺乏安全生产主体责任意识，未对起重机械开展有效的日常管理，未制定和落实起重机械相关安全管理制度，未建立并实施起重机械操作规程、岗位责任制、应急预案等，未组织开展起重机械安全教育和培训，使用超检验有效期的起重机械；日常安全管理缺失，对起重作业范围内有其他工作人员作业的事故隐患失管失察，对本次事故发生负有主体责任。

建议由区市场监督管理局依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）梦兴圆公司要制定起重机械操作规程、岗位责任制、应急预案等安全管理制度，并加强日常安全生产管理，起重作业应当安排专门人员进行现场安全管理，确保制度落实。

（二）梦兴圆公司要就相关起重机械向特种设备监督检验机构申报定期检验，并经检验合格后方可继续使用。后续日常工作中应加强设备管理，避免再次出现起重机械超有效期继续使用的违法行为。

（三）梦兴圆公司要结合事故教训，举一反三，加强对员工进行安全教育和培训，全面提高安全防范意识，确保相关设备的安全使用。

                上海梦兴圆贸易有限公司

                 “10·13”起重伤害一般事故调查组

                                      2022年12月1日