2022年10月10日上午7时20分许，位于嘉定区嘉罗公路博乐路口的新成路街道D01-03、D02-01地块红线外西侧沿河工地生活区，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币151.9765万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、建管委、新成路街道办事处，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位情况

1.上海鹏丹钢结构有限公司（以下简称“鹏丹公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市松江区叶榭镇叶旺路1号三楼，法定代表人：李昌凡，注册资本：人民币50.0000万元整，成立日期：2013年10月28日，营业期限：2013年10月28日至2033年10月27日，经营范围：钢结构工程；活动房设计、销售、租赁及安装服务；板材、环保材料、防水材料、五金交电批发零售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

鹏丹公司由法定代表人李昌凡于2013年成立，主要从事工地上临时活动房搭建、拆除业务，平时没有固定员工，接到业务后临时找人施工。李昌贤是李昌凡的堂兄，从事活动房搭建、拆除业务10余年，自2020年起，如有需要以公司名义承接的业务，李昌贤就以鹏丹公司名义承揽业务。鹏丹公司未建立安全生产责任制和安全生产规章制度。

2.上海义实建设工程有限公司（以下简称“义实公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市嘉定区嘉罗公路1661弄46号301室-5，法定代表人：俞利华，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：2017年05月31日，营业期限：2017年05月31日至2047年05月30日，经营范围：建筑装饰装修建设工程设计与施工，土石方建设工程专业施工，环保建设工程专业施工，建筑工程劳务作业分包，建筑防水建设工程专业施工，防腐保温建设工程专业施工，金属门窗建设工程专业施工，脚手架建设工程作业，机械设备、机电设备安装（除特种设备），水电安装，建材、装潢材料、五金产品的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

义实公司制定了《安全生产规章制度和操作规程》，其中包括了《分包方安全生产管理制度》；制定了《生活区、办公区临时设施专项方案》，方案中包括了“临设拆除管理”的内容；提供了对活动房拆除施工人员的安全教育记录及安全技术交底记录。

（二）事故相关场所及协议签订等情况

因嘉定区新成路街道D01-03、D02-01地块项目施工需要，项目建设方向嘉定区土地储备中心租借了上述项目西侧红线外的嘉罗公路以北、横沥河以东地块的部分土地作为施工临时用地，义实公司在该临时用地上搭建了彩钢板临时用房作为生活区、办公区。由于项目即将竣工，且场地租借到期，义实公司决定将搭设的彩钢板临时用房拆除，将租借的场地还给嘉定区土地储备中心。

义实公司俞海军、屠文淼找到之前合作过的李昌贤，李昌贤以鹏丹公司的名义与义实公司签订了《宿舍活动房拆除安全协议》。协议签订日期为2022年9月29日，发包方（甲方）为义实公司、承拆方（乙方）为鹏丹公司，双方约定内容包括：1、甲方将石河子路以西地面上的生活区宿舍用房拆除工作发包给乙方带人拆除，其中1、4号宿舍楼、大食堂、厕所、浴室，乙方将拆除的材料拉走，乙方支付3.99万元给甲方；2、3、5、6号宿舍楼、办公室，由乙方拆除并把材料集中堆放到位后，拆除费用5.5万元由甲方支付给乙方。2、拆除作业人员需全部是乙方单位员工、并都有工伤保险。3、在拆房中乙方自行施工，但必须注意施工安全，保证宿舍楼材料不受强制拆除损坏及造成行人安全，如发生意外安全事故由乙方单位承担全部责任及费用。

协议签订后，李昌贤联系了合作多年的个人韩友飞，让韩友飞带一些工人过来拆除彩钢板临时用房。李昌贤与韩友飞及其带来的工人均没有签订相关合同或协议，口头约定拆一间房700元，共拆50间，总共35000元。

（三）拆除工程情况

10月7日，韩友飞带着韩友政（韩友飞的哥哥）、韩友党、吴良才、蒲周美、岳九宪5人进场开始拆除工作，韩友飞在干了2天后（10月8日晚上）离开到其他工地干活，其余5人继续拆除工作。至10月10日事故发生前，已有两栋彩钢板临时用房拆除完成。

二、事故发生经过和救援报告情况

（一）事故发生经过

2022年10月10日早晨6时许，韩友政、韩友党、吴良才、蒲周美、岳九宪来到拆房现场，开始拆除3号宿舍楼。吴良才在2楼阳台上拆吊顶的铁皮，蒲周美、岳九宪在2楼房间里面拆吊顶的铁皮，韩友政、韩友党在房顶拆除屋顶顶板，韩友政在房顶南侧、韩友党在房顶北侧。约7时20分许，生活区保洁员王桂英发现韩友政仰面躺在3号宿舍楼南侧的地面上，两只手弯举着在动。

（二）事故救援情况

王桂英发现韩友政仰躺在地面上后，急忙回去叫人，在路上碰到路过的义实公司一名货车司机，就把情况告诉了他让他再去叫人，货车司机急忙去喊正在干活的吴良才、蒲周美等人。吴良才、蒲周美等人听到喊声后，就一起下楼去找，发现韩友政头西脚东仰面躺在地上，嘴角有血，已没有反应。蒲周美就拨打了“120”，吴良才拨打了“110”， 约20分钟后“120”救护人员赶到现场，确认韩友政已经死亡。

上海市公安局嘉定分局刑侦支队出具的《居民死亡确认书》确认，韩友政死亡原因为“高坠”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：韩友政，男，52岁，汉族，身份证号：513xxxxxxxxxxx4515，户籍地址：四川省南江县下两镇灵活村2社。韩友政未取得高处安装、维护、拆除作业特种作业操作证。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币151.9765万元。

四、现场勘查情况

现场可见：3号宿舍楼为一幢2层彩钢板临时用房，房屋四周地面有大量拆下的彩钢板；房屋屋顶呈南北向人字形，屋顶西半部分屋面已经拆除、东半部分拆除了最东侧的屋面，南侧屋檐距离地面高度约5.4米；2楼楼面堆放有拆下的屋顶彩钢板，中间部位有一把人字梯可以爬上房顶；韩友政坠落在3号宿舍楼南面靠中间位置的地面上，距离3号宿舍楼约3米。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

韩友政安全意识淡薄，在未取得高处安装、维护、拆除特种作业操作证，未采取任何保护措施的情况下，站在房顶进行屋面拆除作业，不慎摔落至地面，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）鹏丹公司未制定并严格落实安全生产责任制及规章制度，拆房项目负责人安全意识匮乏，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，是事故发生的间接原因之一。

（2）鹏丹公司对未取得高处安装、维护、拆除特种作业操作证的人员进行登高作业的情况失管失察；拆房现场安全管理缺失，登高作业未配备必要的安全防护设施，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）义实公司对拆房作业人员安全技术交底及安全教育流于形式，未严格落实《生活区、办公区临时设施专项方案》中“临设拆除管理”的要求，未能使拆房作业人员认识到工作中的潜在危险；现场安全监管不力，未能及时有效地制止拆房作业人员的冒险作业，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.韩友政安全意识淡薄，在未取得高处安装、维护、拆除特种作业操作证，未采取任何保护措施的情况下，站在房顶进行屋面拆除作业，不慎摔落至地面，对事故负有直接责任。

鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.李昌贤，拆房项目负责人。安全意识匮乏，不具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未认真履行施工安全生产工作职责，对未取得高处安装、维护、拆除特种作业操作证的人员进行登高作业的情况失管失察，未对施工人员进行安全技术交底，致使施工人员未能认识到工作中的潜在危险，现场安全管理缺失，未能及时有效的制止高处作业人员的冒险作业行为，登高作业未配备必要的安全防护设施，对事故负有主要责任。

建议区应急管理局依法给予其行政处罚。

3.王卫峰，义实公司现场安全员。对拆房作业人员安全技术交底及安全教育流于形式，未能使拆房作业人员认识到工作中的潜在危险；未严格落实《生活区、办公区临时设施专项方案》中“临设拆除管理”的要求；未严格审查外包单位作业人员的资格，致使未取得高处安装、维护、拆除特种作业操作证的人员进行高处作业；拆房作业现场安全监管不力，未能及时有效地制止拆房作业人员的冒险作业，未能及时消除拆房作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。

责成义实公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.屠文淼，义实公司现场负责人。未严格落实《生活区、办公区临时设施专项方案》中“临设拆除管理”的要求；未严格审查外包单位作业人员的资格，致使未取得高处安装、维护、拆除特种作业操作证的人员进行高处作业；对拆房施工的安全生产工作督促不够，对施工现场监督检查不力，未能及时有效的制止高处作业人员的冒险作业行为，未能及时消除拆房作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。

责成义实公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.俞海军，义实公司总经理，全面负责公司日常事务。未严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度；未严格审查外包单位的安全生产条件，致使未取得高处安装、维护、拆除特种作业操作证的人员进行高处作业；对本单位的安全生产工作督促、检查不力，致使《生活区、办公区临时设施专项方案》中“临设拆除管理”的要求未严格落实，未能及时发现和消除外来施工过程中存在的安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

建议区应急管理局依法对其给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

鹏丹公司未制定并严格落实安全生产责任制及规章制度，致使拆房项目负责人安全意识匮乏，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；作业现场安全管理缺失，对未取得高处安装、维护、拆除特种作业操作证的人员进行登高作业的情况失管失察，高处作业未落实必要的安全防护措施，未能及时消除工作中存在的安全隐患；对作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏必要的安全意识和安全知识，对事故发生负有责任。 

建议区应急管理局依法对其给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）鹏丹公司要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任，按照安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，要根据本单位的业务内容制定相应的作业安全操作规程；要切实加强对业务管理人员及现场作业人员的安全生产教育和培训，保证管理人员和作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要切实加强作业现场的安全生产管理，保证特种作业人员持证上岗，为作业人员配备必要的劳动防护用品，落实各项安全防护措施，杜绝作业人员违规冒险作业行为，及时发现和消除各类安全事故隐患。

（二）义实公司要认真吸取事故教训，切实提高企业安全生产的主体责任意识，严格落实本单位安全生产责任制及安全生产规章制度。发包生产经营项目的，要严格审核承包单位的安全生产条件或者相应资质，严格审查承包单位特种作业人员的作业资格，防止将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位或个人；要与承包单位签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；要切实加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，加强安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，预防和避免类似事故的再次发生。

                                        上海鹏丹钢结构有限公司

                 “10.10”高处坠落一般事故调查组

                                            2022年12月1日