2022年11月1日22时22分许，位于嘉定区华亭镇浏翔公路6969号的上海云平金属制品有限公司车间内，发生一起机械伤害事故（直至11月2日上午8时许被发现），事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币113万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、华亭镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

上海云平金属制品有限公司（以下简称：“云平公司”），类型：有限责任公司（自然人独资)，法定代表人：周云平，注册资本：人民币50.0000万元整，成立日期：2020年3月23日，营业期限：2020年3月23日至2030年3月22日，住所：上海市嘉定区华亭镇浏翔公路6899号1幢J，经营范围：一般项目：金属制品销售；金属材料销售；机械设备销售；劳动保护用品销售；五金产品批发；建筑材料销售；仪器仪表销售；电子产品销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

蔡奕鑫、李闽江、傅思文3人是同学，在2016年时就一起从事金属产品加工的工作，周云平是李闽江的姑父，2020年周云平和蔡奕鑫、李闽江、傅思文合伙成立云平公司，周云平、蔡奕鑫、李闽江各出资33.33％，傅思文技术入股加小部分资金，蔡奕鑫和李闽江从各自的股份里分了共20%的股份给傅思文。法定代表人周云平常年居住在广东，云平公司日常经营管理由蔡奕鑫、李闽江、傅思文3人负责，3人分工为：蔡奕鑫负责管理车间内折弯机、剪板机、雕刻机；李闽江负责承接业务；傅思文专门负责管理及操作激光切割机。云平公司主要从事金属产品代加工业务，除上述股东外另有4名员工。云平公司未制定企业安全生产责任制及安全生产规章制度，现场张贴的《激光切割机安全操作规程》中缺失了《激光切割机使用说明书》内的多项安全要求。

（二）事故设备情况

    发生事故的设备是苏州领创激光科技有限公司出厂的一台LR-4020型数控激光切割机，该激光切割机利用激光能量对不锈钢板、碳钢板、有机玻璃、PVC和防火板等金属、非金属板材及管类产品进行切割，得到所需要的工件。操作该激光切割机必须经过专门培训，云平公司仅傅思文于2020年5月15日经过苏州领创激光科技有限公司的培训取得了上岗操作资格。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年11月1日，云平公司正常生产，傅思文操作激光切割机切割钢箔。因生产任务多，至晚21时许，其他员工都下班离开后，傅思文单独一人在车间内继续操作激光切割机加工工件。车间监控显示，激光切割机运行过程中傅思文多次进入机器内部对钢箔进行调整，22时21分36秒，傅思文又一次进入机器内部后再未从机器内出来。

11月2日早上8时许，云平公司员工邹卫军上班后在整理钢箔时发现傅思文卡在激光切割机内的横梁与输送带之间。

（二）救援情况

邹卫军发现傅思文卡在激光切割机内后，连忙跑到办公室呼救，并拨打了“119”及“120”求助，“119”消防人员到场后将傅思文救出，经“120”救护人员现场检查，傅思文已经死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，傅思文死亡原因为“创伤性休克”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：傅思文，男，汉族，26岁，身份证号码：362xxxxxxxxxxx4415，户籍住址：江西省吉安市新干县金川镇黄富村下黄富自然村5号。系云平公司股东，专门负责管理及操作激光切割机。

四、现场勘查情况

现场可见：车间内一台激光切割机南北向安装在车间西侧，激光切割机长约6米，宽约3米；激光切割机出料口输送带上留有加工完的钢箔；激光切割机内部中间靠西位置的输送带向下塌陷，塌陷位置的上方有一根东西向的横梁，塌陷位置的输送带上留有一只鞋子、一个机器遥控器及一根L型铁棒。

（详见事故现场照片及监控视频）

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币113万元。（周云平、蔡奕鑫、李闽江各承担赔偿费用人民币20万元，傅思文意外死亡保险赔付费用人民币50万元，丧葬及抚恤费用约人民币3万元。）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

傅思文安全意识缺乏，违反《激光切割机使用说明书》中的安全和防护措施要求，在激光切割机运行过程中进入机器内部，被机器内部横梁挤压致死，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）根据《激光切割机使用说明书》：“激光切割机在工作区安装有光幕，当有人打开防护门，探身进入危险区时，光幕被人体遮挡，机器立即停止工作。只有当人体退出危险区后，按“启动”按钮，才能继续。”云平公司对激光切割机设备维护保养缺失，致使光幕的保护作用失效，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）云平公司日常安全生产管理缺失，未制定并落实必要的安全生产责任制和安全生产规章制度，《激光切割机安全操作规程》制定不完善，未制定并落实安全生产事故隐患排查治理制度，日常安全生产教育和培训缺失，是导致事故发生的间接原因之二。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.傅思文，云平公司股东、公司管理者之一，专门负责管理及操作激光切割机。对激光切割机设备维护保养缺失，致使激光切割机光幕的保护作用失效；安全生产意识缺乏，违反《激光切割机使用说明书》中的安全和防护措施要求，在激光切割机运行过程中进入机器内部，导致被机器内横梁挤压致死，对事故发生负有直接责任。

鉴于傅思文已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.蔡奕鑫、李闽江，云平公司股东、与傅思文共同管理公司。安全生产意识缺乏，未建立并落实公司全员安全生产责任制，未组织制定并实施公司安全生产规章制度，日常安全生产管理、安全生产教育和培训、安全生产事故隐患排查治理等工作缺失，对事故发生负有管理责任。

事故发生后，蔡奕鑫、李闽江2人无力维持云平公司生产经营，已将公司设备卖掉并关闭了公司，在对傅思文家属履行赔偿义务后，蔡奕鑫外出打工、李闽江开淘宝店。鉴于以上情况，建议不再另追究蔡奕鑫、李闽江2人的责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

云平公司日常安全生产管理缺失，未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，未按照《激光切割机使用说明书》中的安全和防护措施要求制定完善《激光切割机安全操作规程》；对激光切割机设备维护保养缺失，致使激光切割机光幕的保护作用失效；未制定并落实安全生产事故隐患排查治理制度，未能及时发现和消除日常作业中存在的安全隐患；日常安全生产教育和培训缺失，致使相关人员缺乏必要的安全意识和安全知识，对事故发生负有主体责任。

鉴于云平公司由周云平、蔡奕鑫、李闽江、傅思文合伙成立，傅思文在事故中死亡，云平公司无法继续生产经营，现已将设备卖掉并关闭，建议不再对云平公司进行行政处罚。

七、整改防范措施建议

周云平、蔡奕鑫、李闽江要深刻吸取此次事故教训，在今后的工作中，加强对《中华人民共和国安全生产法》《上海市安全生产条例》等相关法律法规的学习，增强安全生产意识和安全生产知识，提升安全生产管理能力，认真履行安全生产责任。从事生产经营活动，要按照安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，制定完善并认真实施安全操作规程；要切实加强安全生产教育和培训，保证管理人员和作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要切实加强作业现场的安全生产管理，落实各项安全防护措施，杜绝违规冒险作业行为，及时发现和消除各类安全事故隐患，预防和避免事故的发生。

                                           上海云平金属制品有限公司

                                       “11.2”机械伤害一般事故调查组

                                           2022年12月30日