2022年12月17日上午9时49分，位于嘉定区南翔镇嘉绣路388号3幢的上海信望爱生态农业专业合作社仓库内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由嘉定区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、南翔镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位情况

1.上海信望爱生态农业专业合作社（以下简称“信望爱合作社”），统一社会信用代码：93310114MA1M83GP7F，类型：农民专业合作社，住所：上海市嘉定区南翔镇嘉绣路388号3幢1层，法定代表人：欧康军，出资额：人民币100.0000万元整，成立日期：2021年7月21日，经营范围：一般项目：农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；食用农产品初加工；初级农产品收购；农业生产托管服务；与农业生产经营有关的技术、信息、设施建设运营等服务；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；农业科学研究和试验发展；农业专业及辅助性活动；农作物栽培服务；农作物收割服务；谷物种植；食用菌种植；蔬菜种植；坚果种植；水果种植；豆类种植；薯类种植；花卉种植；园艺产品种植；树木种植经营；草种植；香料作物种植；中草药种植；茶叶种植；水生植物种植；糖料作物种植；竹种植；农副产品销售；食用农产品批发；食用农产品零售；谷物销售；豆及薯类销售；新鲜蔬菜批发；新鲜蔬菜零售；园艺产品销售；未经加工的坚果、干果销售；林业产品销售；礼品花卉销售；农业园艺服务；智能农业管理；农业机械服务；灌溉服务；互联网销售（除销售需要许可的商品）；农业生产资料的购买、使用；农业机械销售；农、林、牧、副、渔业专业机械的销售；肥料销售；水产品收购；水产品批发；水产品零售；鲜蛋批发；鲜蛋零售；牲畜销售；竹制品销售；木制容器销售；木炭、薪柴销售；非食用农产品初加工；非食用林产品初加工；信息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：食品销售；酒类经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。信望爱合作社具有《食品经营许可证》，许可证编号：JY131******0283051。

信望爱合作社由其法定代表人欧康军于2021年7月成立，主要从事大米、调味品、农产品的销售，合作社内员工大多为欧康军的亲属，欧康军负责合作社的日常经营管理。信望爱合作社仅制定了简单的《安全管理制度及操作规程》。

2.如皋市骏达物流有限公司（以下简称“骏达公司”），统一社会信用代码：91320682MA1W8E8G1D，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：南通市如皋市白蒲镇蒲西居二十九组1号，法定代表人：范亚云，注册资本：人民币100.0000万元整，成立日期：2018年3月21日，营业期限：2018年3月21日至******，经营范围：道路普通货物运输；大件运输；普通货物仓储、搬运、装卸服务；物流信息咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

骏达公司成立于2018年，主要从事道路货物运输业务。日常经营管理由法定代表人范亚云的丈夫姚敬华负责，范亚云不参与公司经营管理。骏达公司未建立安全生产责任制及安全生产规章制度。

（二）事故相关场所及业务关系等情况

事故场所位于南翔镇嘉绣路388号3幢的信望爱合作社仓库内。

信望爱合作社与江苏长寿集团如皋广兴米业有限公司（以下简称“广兴米业”）已有2年的业务合作关系，信望爱合作社多次从广兴米业采购大米。

2022年12月14日，信望爱合作社向广兴米业采购34吨大米，双方商量后由广兴米业副总经理姚广余联系了之前为双方送过货的骏达公司姚敬华负责运送。信望爱合作社、广兴米业、骏达公司姚敬华之间未就本次业务签订相关的书面合同或协议，按惯例卸货及运费由信望爱合作社负责。12月16日下午姚敬华驾驶重型栏板半挂车到广兴米业装好货后，一人驾驶车辆于12月17日早晨将大米运输至嘉绣路388号3幢的信望爱合作社。

二、事故发生经过和救援报告情况

（一）事故发生经过

2022年12月17日早晨7时30分许，信望爱合作社员工上班时，发现姚敬华及其重型栏板半挂车已在仓库门口外等待，因另有装货安排，直至9时许，信望爱合作社骆秀秀、张太本、段长年及李宝松开始卸姚敬华半挂车上的货，李宝松开叉车将空货架叉到半挂车上，骆秀秀等人在半挂车上将大米搬到货架上后，再由李宝松用叉车将装满大米的货架叉送到仓库内。

通过信望爱合作社仓库内监控视频发现，9时49分，姚敬华在信望爱合作社仓库内使用电动液压车拉2组堆放在一起的共10个空货架时，上层1组5个叠套在一起的货架失去重心向前倾倒，砸到站在电动液压车前方拉着控制把手的姚敬华。

（二）事故救援情况

在仓库外卸货的骆秀秀、张太本、段长年等人听见仓库内欧康军的母亲喊叫，张太本、段长年连忙进去查看，发现姚敬华躺在货架边地面上。骆秀秀连忙拨打了“120”求救。约10多分钟后“120”救护人员赶到现场，将姚敬华送往瑞金北院抢救。11时14分，姚敬华经抢救无效死亡。

上海交通大学医学院附属瑞金医院出具的《居民死亡医学证明书》确认，姚敬华死亡原因为由“创伤性颅脑外伤”“创伤性腹部外伤”引起的“猝死”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：姚敬华，男，44岁，汉族，江苏省南通市人。系骏达公司法定代表人范亚云的丈夫、骏达公司实际负责人、货车驾驶员。

（二）事故直接经济损失

事故发生后，因存在赔偿分歧，各方均有意通过司法途径解决。截至目前，直接经济损失待定。

四、现场勘查情况

现场可见：信望爱合作社仓库门口停有一辆重型栏板半挂车，牵引车号牌为苏FC8540、挂车号牌为苏F9367挂，挂车上有未卸完的大米及1个已装了大米的货架，挂车边地面停放有一辆手动液压车及多个空货架；仓库内有一辆电动液压车，电动液压车叉齿上有4个叠套在一起的空货架，另有4个空货架向电动液压车控制把手方向倒塌在地面；仓库内堆放着放满货物的货架及空货架，空货架有5个一组叠套在一起后上下堆放，单个空货架高1.65米，宽1.18米，10个空货架分2组叠套后上下堆放总高4.16米。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

骏达公司姚敬华缺乏安全生产责任意识及安全生产知识。在卸货由信望爱合作社负责的情况下，主动去搬运卸货用的空货架，未意识到潜在的风险，使用电动液压车一次拉2层堆放在一起的10个空货架时，被失去重心向前倾倒的上层5个叠套的货架砸到，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）信望爱合作社未严格落实安全生产责任制及本单位制定的安全管理制度。卸货现场负责人对于外来人员未做到告知及警示工作，现场失管失查，未能及时发现并制止姚敬华进入仓库使用电动液压车搬运空货架的行为，是事故发生的间接原因之一。

（2）信望爱合作社仓库内货架堆放存在隐患，仓库内外未设置明显的安全警示禁止标志。未根据本单位的生产经营特点建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除存在的事故隐患，是事故发生的间接原因之二。

（3）信望爱合作社未组织制定电动液压车管理制度。电动液压车钥匙长期插在车上，使用、停放无人员管理，存在隐患，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对事故责任者的责任认定和处理建议

（一）姚敬华，骏达公司法定代表人范亚云的丈夫、公司实际负责人、货车驾驶员。安全生产责任意识及安全生产知识缺乏，在卸货由信望爱合作社负责的情况下，主动去搬运卸货用的空货架，未意识到潜在的风险，使用电动液压车一次拉2组堆放在一起的共10个空货架时，被失去重心向前倾倒的上层1组叠套的货架砸到，经送医院抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于姚敬华已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）骆秀秀，信望爱合作社法定代表人欧康军的妻子、欧康军不在合作社的时候负责合作社安全生产工作、卸货现场负责人。未认真履行本单位的安全管理制度，对外来人员未做到告知及警示工作，现场失管失查，未能及时发现并制止姚敬华进入仓库使用电动液压车搬运空货架的行为，对事故发生负有管理责任。

建议嘉定区应急管理局依法对骆秀秀给予行政处罚。

（三）欧康军，信望爱合作社法定代表人、理事长，负责合作社日常经营管理。未建立并严格落实全员安全生产责任制；组织制定的安全管理制度及操作规程不健全且未严格落实，未根据本单位的生产经营特点建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未组织制定电动液压车管理制度；未及时发现并消除本单位存在的货架堆放、电动液压车管理、安全警示禁止标志缺失等生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

建议嘉定区应急管理局依法对欧康军给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）信望爱合作社要认真吸取此次事故教训，切实提高企业安全生产主体责任意识。要建立健全并严格落实安全生产责任制；要根据本单位的生产经营特点建立健全并严格落实安全生产规章制度和操作规程，加强作业现场安全管理；要采取有效措施切实加强对外来人员的管理，加强现场警示禁止标识和履行告知义务；要深入、全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现和消除各类安全事故隐患，防止事故再次发生。

（二）骏达公司如继续从事经营活动，要切实提高企业安全生产主体责任意识，建立健全并严格落实本单位安全生产责任制，根据本单位的经营特点组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程，对从业人员进行安全生产责任意识及安全知识的培训教育，教育从业人员做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”、杜绝违章冒险作业。

                    嘉定区南翔镇嘉绣路388号  

               “12.17”物体打击一般事故调查组

                          2023年2月13日