一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年2月27日5时20分许，位于徐行镇宝凤路198号的上海鑫鹏塑料科技（集团）有限公司车间内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币126.4万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、徐行镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的机械伤害生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

上海鑫鹏塑料科技（集团）有限公司（以下简称“鑫鹏公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市嘉定区宝凤路198号6幢，法定代表人：颜丽，注册资本：人民币5180.0000万元整，成立日期：2019年11月28日，营业期限：2019年11月28日至2049年11月27日，经营范围：从事塑料技术、新材料领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，塑料制品、机电设备、五金产品、环卫设备的销售，自有塑料设备租赁，自有环卫设备租赁(以上不得从事金融租赁)。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

鑫鹏公司的日常经营管理由创始人、总经理王德志全面负责。公司法定代表人颜丽为王德志侄女，仅担任公司财务。

（二）事故单位安全管理情况

鑫鹏公司建立了安全生产规章制度,制定了注塑机安全操作规程，提交了员工进厂三级安全教育记录、隐患排查的书面记录。

发生事故的区域位于鑫鹏公司注塑车间内，该车间实行日夜班两班制运转模式，事故发生时的夜班现场管理由领班李明雷负责，车间负责人为生产总监车瑞祥。

鑫鹏公司日常安全生产检查工作由安全员杨振宇负责，杨振宇持有企业安全管理人员证书。杨振宇在2023年2月22日的巡查过程中发现多台注塑机存在“安全门玻璃挡板损坏”的隐患（包括发生事故的48号注塑机），并将这一隐患报告了生产总监车瑞祥，根据车瑞祥提供的隐患排查记录表，该隐患计划完成整改的时限是3月1日前。

鑫鹏公司提供的注塑机说明书中，第二章安全2.1一般安全规则：“安装在机器上的安全装置，目的是为了保障操作者的人身安全和产品免受损害。机器必须保证所有的安全设施处在正常情况下才能操作。不得随意拆除任何安全装置。如果安全设施发生任何意外或错误，需马上关闭机器，必须立即通知负责人，在重新开动机器前，故障必须排除。”2.2安全设备：“安全设施包括防护装置和保险机构”（见图1）2.2.1通用设备：“防护门可防止任何人或者物进入危险区域，……。”

图1

至事故发生前，48号注塑机“安全门玻璃挡板损坏”的隐患仍然存在，该设备一直处于生产状态。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年2月27日5时20分许，注塑车间领班李明雷在巡查中听到了48号注塑机发出报警声响，立即赶去查看，发现注塑机安全门处于闭合状态，操作工宫尚传侧身倒在注塑机内部模腔下方，人已经没有知觉。

（二）应急救援情况

李明雷与路过的公司叉车工一起将宫尚传从注塑机内抬至地面上，并向生产总监车瑞祥汇报了情况，现场有工人拨打了“120”急救电话。5时30分许，“120”急救人员到场确认宫尚传已经死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡医学证明书》确认宫尚传死亡原因为“颅脑损伤”。根据法医现场尸表检查发现，死者宫尚传头面部及躯干多处留有挤压伤。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：宫尚传，男，33岁，汉族，身份证号码：34262*******974，户籍住址：安徽省庐江县同大镇薛家圩村长安第六村民组。2022年12月由上海祥廷劳务派遣有限公司劳务派遣至鑫鹏公司，担任注塑机操作工。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币126.4万元。

五、事故现场情况

鑫鹏公司注塑车间最北侧东起第二台注塑机机台号为48#，还原该注塑机工作情况时,发现该注塑机生产过程为全自动运作；注塑机平台南侧地面为修理毛边的工位（死者宫尚传工位），注塑机模区移动防护门呈开启状态，右侧防护门上防护玻璃缺失（见图2）；注塑机内模具呈开模状态，浇料口有绿色原料射出，两侧模具上及模腔内留有多处新鲜血迹（见图3、图4）；死者宫尚传头面部挤压伤痕与模具形状吻合（见图5、图6）。

图2

                                       图3                     图4

                                    图5                       图6

六、事故发生原因

（一）直接原因

宫尚传缺乏基本的安全意识及安全知识，在注塑机运转的情况下，通过模区移动防护门上缺失防护玻璃处违章进入注塑机内部，被注塑机合模夹到导致死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.鑫鹏公司未及时消除生产过程中存在的事故隐患。对已发现注塑机模区移动防护门防护玻璃缺失的隐患，在未消除的情况下，仍继续运行该设备进行生产，未加强其他安全措施，导致注塑机安全防护缺失，是事故发生的间接原因之一。

2.鑫鹏公司未严格落实全员安全生产责任制，未有效监督、教育从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及岗位安全操作规程，是事故发生的间接原因之二。

3.鑫鹏公司对员工安全生产教育培训开展不到位，未能保证从业人员具备必要的安全意识和安全知识，致使从业人员未能认识到工作过程中存在的危险，是事故发生的间接原因之三。

七、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.宫尚传，鑫鹏公司注塑机操作工。缺乏基本的安全意识及安全知识，在注塑机运转的情况下，通过模区移动防护门上缺失防护玻璃处违章进入注塑机内部，被注塑机合模夹到导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于宫尚传已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.王德志，鑫鹏公司创始人、总经理，全面负责公司日常经营管理。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未严格落实全员安全生产责任制；督促、检查安全生产工作不力，未能及时消除生产过程中存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对王德志给予行政处罚。

3.车瑞祥，鑫鹏公司生产总监，负责生产车间的日常管理。未认真履行安全生产管理职责；对已发现注塑机模区移动防护门防护玻璃缺失的隐患，在未消除的情况下，仍继续运行该设备进行生产，未加强其他安全措施；未有效监督、教育从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及岗位安全操作规程，致使员工缺乏必要的安全意识和安全知识，对事故发生负有管理责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对车瑞祥给予行政处罚。

4.杨振宇，鑫鹏公司安全管理人员。未认真履行安全生产管理职责；督促落实安全生产整改措施不力，对已发现的隐患未消除仍继续进行生产的情况未及时制止或加强其他安全措施；对员工安全生产教育培训开展不到位，致使从业人员未能认识到工作过程中存在的危险，对事故发生负有管理责任。

责成鑫鹏公司依据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.李明雷，鑫鹏公司注塑车间领班。对已发现的隐患未消除仍继续进行生产的情况未及时加强其他安全措施；未有效监督、教育班组成员严格执行本单位的安全生产规章制度及岗位安全操作规程，致使员工缺乏必要的安全意识和安全知识，对事故发生负有管理责任。

责成鑫鹏公司依据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

鑫鹏公司未建立、健全并严格落实全员安全生产责任制；隐患排查治理工作开展不到位，未能及时消除已经发现的事故隐患，致使注塑机安全防护缺失；未能有效监督、教育从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及岗位安全操作规程，在注塑机安全防护缺失后未及时向从业人员告知作业场所存在的危险因素；对从业人员安全生产教育培训开展不到位，未能保证从业人员具备必要的安全意识和安全知识，致使从业人员未能认识到工作过程中存在的危险，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定对鑫鹏公司给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

（一）鑫鹏公司要深刻吸取事故教训，严格落实全员安全生产责任制，切实提升公司安全生产管理水平，建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核。要教育并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，强化现场监管和区域管控力度，要设置必要的视频监控，严肃处罚违章操作行为，坚决杜绝作业现场规章制度有章不循的发生。严格落实风险管控和隐患排查与治理制度，及时有效化解安全风险。

（二）鑫鹏公司要组织相关人员，举一反三，全面排查公司内的各类事故隐患，特别是对发生事故的注塑机全面开展安全评估，细化机械安全风险识别，并结合现场实际情况落实安全措施，有效实现技防结合人防，保障安全生产，提升公司本质安全水平。

（三）鑫鹏公司要针对本次事故所暴露出的问题全面审视公司安全教育培训的针对性和有效性，加大对从业人员安全教育培训工作力度，要组织全体员工开展一次本起事故的专题警示教育，确保作业人员充分具备岗位日常操作能力，了解岗位存在的事故风险，全面提升员工安全意识。

嘉定徐行上海鑫鹏塑料科技（集团）有限公司“2·27”一般机械伤害事故调查报告.pdf