一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年3月10日下午13点45分许，位于南翔镇古猗园路嘉隐园路路口的嘉定区南翔镇JDC2-0203单元18-02、20-01地块新建商品房项目工地4号楼地下室配电房门口，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币143万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、建管委、南翔镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的物体打击生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：嘉定区南翔镇JDC2-0203单元18-02、20-01地块新建商品房项目（以下简称“项目”）；工程地点：上海市嘉定区基地东至沪嘉高速、古猗园路西至真南路、基地边界南至裕丰路、真南路北至真南路延生段、嘉隐园路；工程内容：融信18-02地块项目包括10栋单体楼、公建及地库，总面积约9.6万㎡；建设单位：上海融嘉房地产开发有限公司；施工单位：上海元迅建设发展有限公司；监理单位：上海大通工程监理有限公司。

上海融嘉房地产开发有限公司与上海元迅建设发展有限公司签订了《嘉定区南翔镇JDC2-0203单元18-02、20-01地块新建商品房项目施工总承包合同》。

上海融嘉房地产开发有限公司与上海大通工程监理有限公司签订了《监理合同》。

2020年10月17日，上海市嘉定区建设和管理委员会颁发了项目的《建筑工程施工许可证》（编号：2002JD0654D01）。

（二）事故相关单位情况

1.上海元迅建设发展有限公司（以下简称“元迅公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市崇明区富民支路58号D1-1542室（上海横泰经济开发区），法定代表人：徐园，注册资本：人民币12000.0000万元整，成立日期：2012年4月28日，营业期限：2012年4月28日至2062年4月27日，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：商务信息咨询（不含投资类咨询），企业管理咨询，水电安装，机电设备安装，自有设备租赁，建筑材料、五金交电、金属材料及制品、日用百货、卫生洁具、阀门管件的销售，自有房屋租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

元迅公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D******7075），有效期至2025年7月14日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级，水利水电工程施工总承包三级，市政公用工程施工总承包三级，建筑装修装饰工程专业承包一级，消防设施工程专业承包二级，地基基础工程专业承包三级，钢结构工程专业承包三级，建筑机电安装工程专业承包三级。元迅公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》（编号：（沪）JZ安许证字〔2015〕162013），许可范围：建筑施工，有效期：2021年7月20日至2024年7月19日。

2.上海大通工程监理有限公司（以下简称“大通公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海崇明城桥经济开发区（中津桥路22号1号楼511室），法定代表人：王福全，注册资本：人民币300.0000万元整，成立日期：1996年7月12日，经营范围：许可项目：建设工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：招投标代理服务；工程管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；安全咨询服务；工程造价咨询业务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

大通公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《工程监理资质证书》（编号：E231001138），有效期至2023年12月25日；资质类别及等级：房屋建设工程甲级，市政公用工程乙级。  

（三）事故相关单位安全管理情况

元迅公司建立了《项目安全指导手册》（内含安全责任制度16项、安全管理制度12项、专项安全知识18项、日常安全常识8项），制定了建筑施工企业各类岗位《安全操作规程》，编制了本项目《施工组织设计/（专项）方案》报大通公司项目监理审核同意。

大通公司建立了《安全监理责任制度》，制定了《安全监理管理制度》《安全培训制度》《安全监理员岗位职责》，提供了本项目《安全监理日记》《周安全联检专题会议纪要》及《安全监理工作联系单》《监理机构尽职考核评估表（2022修订版）》。

通过调查发现，元迅公司项目部与大通公司监理对于项目日常安全生产工作未进行有效对接与沟通。元迅公司项目部虽然制定了施工安全生产规章制度，但未将制定的规章制度有效落实。因缺少施工人员，元迅公司项目部临时雇佣超龄人员何家胜，因何家胜超过建筑工地用工年龄，故未与何家胜签订劳动合同，也未对何家胜进行三级安全教育培训。发生事故的门过梁抬升作业，是因设计原因致项目地下室有6扇门框无法装门，元迅公司项目部生产经理宋虎成与土建工程师费文武商量决定抬升门过梁，施工员施冬生遂安排何家胜、马里洞进行门过梁抬升作业，该施工作业未制定专项方案，作业现场未安排监管人员，也未将该项作业通报给项目工地安全员及大通公司。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月10日6时许，何家胜与马里洞来到4号楼地下室配电房门外，两人从工地上搬来一付门式脚手架登高平台放在配电房门框外，两人轮流在门式脚手架登高平台上使用电镐将门框上方门过梁周围的砖块打掉。

12时30分许，两人在工地上找了一个顶丝、一根钢管、一根方木，把顶丝套在钢管上制成一根顶杆。马里洞在门式脚手架登高平台下方，用顶杆顶住门过梁，顶杆下方垫了方木，然后马里洞抬方木顶起门过梁，何家胜则在门式脚手架登高平台上往顶起的门过梁下垫砖块。

13时40分许，何家胜在门过梁东西两侧垫了2块砖块，在垫东侧第3、4块砖块的时候，门过梁向北滚落，砸到在门式脚手架登高平台上的何家胜，何家胜与门过梁一起坠落到门式脚手架登高平台北侧地面。

（二）应急救援情况

马里洞发现门过梁砸到何家胜后大声呼救，赶来的工友拨打了“120”急救电话。14时许，“120”急救人员赶到，现场确认何家胜已经死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：何家胜，男，65岁，汉族，身份证号码：422625xxxxxxxx1995，户籍住址：湖北省十堰市竹溪县水坪镇小河边村委会3组，2023年2月6日来到项目工地担任杂工。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币143万元。

五、鉴定情况及事故现场情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡医学证明书》确认何家胜死亡原因为“颅脑损伤”。根据法医现场尸表检查发现，死者何家胜头部变形，右耳后侧有撕裂伤

（二）事故现场情况

事故现场位于项目4号楼地下室配电房门外，配电房门框高高2.37米，门框上方的门过梁已掉落至地面，门过梁掉落后留下的空缺最高部离地2.87米（见图一）；配电房门框外放有一付门式脚手架登高平台，门式脚手架登高平台高1.67米，门式脚手架登高平台作业面距门框上沿0.7米、距门过梁掉落后留下的空缺最高部1.2米，门式脚手架登高平台多处损坏、作业面变形；门式脚手架登高平台下方有一根长2.25米的自制顶杆（见图二、图三），一根长1.31米的方木；掉落的门过梁在门式脚手架登高平台北侧地面，门过梁是一根20×20厘米的长方形砖体、长1.65米，重约130公斤，门过梁上留有血迹；地面留有一些混凝土碎块、砖块，有一块正方体砌块上留有血迹、砌块一个角缺失，一顶安全帽，一滩血迹（见图一）。

图一

                                        图二                                      图三

六、事故发生原因

（一）直接原因

事故直接原因是：何家胜与马里洞缺乏安全意识及安全知识，冒险作业。自制的顶杆着力点过小，使用方木抬升顶杆顶起门过梁时不能保证门过梁的稳定，失稳的门过梁滚落砸到何家胜，导致何家胜坠落至地面死亡。

（二）间接原因

1.抬升门过梁施工组织安全管理缺失。抬升门过梁施工作业未制定专项方案，未采取必要的安全防护措施，作业现场未安排监管人员，是事故发生的间接原因之一。

2.对施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作缺失。导致施工作业人员安全意识淡薄，安全知识缺乏，是事故发生的间接原因之二。

3.施工作业未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度。违规雇佣超龄人员施工，未将抬升门过梁作业的情况通报给项目工地安全员及项目安全监理，是事故发生的间接原因之三。

七、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.马里洞、何家胜，元迅公司项目部杂工。安全意识及安全知识缺乏，冒险作业。自制的顶杆着力点过小，使用方木抬升顶杆顶起门过梁时不能保证门过梁的稳定，造成失稳的门过梁滚落砸到何家胜，对事故发生负有直接责任。

鉴于何家胜已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

责成元迅公司按照公司相关规定对马里洞进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

2.施冬生，元迅公司项目部施工员。未认真履行安全生产责任和安全生产规章制度，抬升门过梁施工作业现场未安排安全监管人员，未采取必要的安全防护措施，未对施工人员进行安全技术交底，对事故发生负有管理责任。

责成元迅公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.李青银，元迅公司项目部安全员。未认真履行安全生产责任和安全生产规章制度，对项目工地违规雇佣超龄人员施工的隐患未积极跟进及督促整改，对事故发生负有管理责任。

责成元迅公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.宋虎成，元迅公司项目部生产经理。未认真履行安全生产责任和安全生产规章制度，违规雇佣超龄人员施工，抬升门过梁施工作业未组织制定专项方案，未安排安全监管人员，未采取必要的安全防护措施，对事故发生负有管理责任。

责成元迅公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.万玉堂，元迅公司项目部项目经理。作为项目工地第一负责人，未认真落实本单位的全员安全生产责任制和安全生产规章制度，违规雇佣超龄施工人员，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时发现并消除项目施工过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

建议区应急管理局依法对其给予行政处罚。

6.雷霆，大通公司项目总监。对项目施工监理不力，未能及时发现并消除项目工地内存在的事故隐患，未能及时发现并制止项目工地内违规雇佣超龄人员施工的隐患，对事故发生负有监理责任。

  建议区建管委依法对其给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

元迅公司未有效落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度；施工组织安全管理缺失；未认真组织开展项目工地隐患排查治理工作，对违规雇佣超龄施工人员的隐患未能及时消除；对施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作缺失，未能保证施工人员具备必要的安全意识和安全知识，致使施工人员未能认识到工作过程中存在的危险，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对其给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

（一）元迅公司要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任，按照安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实本单位安全生产责任制和安全生产规章制度；要切实加强对项目工地管理人员和施工人员的安全生产教育培训及安全技术交底，保证管理人员具备必要的安全生产知识，全面提升施工人员安全意识。熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要切实加强施工项目的安全生产管理，细化专项施工方案，落实各项安全防护措施，杜绝施工人员违规冒险作业行为，及时发现和消除各类安全事故隐患。

（二）大通公司要认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和工程建设强制性标准对工程实施监理，强化监理职责，提高工程监理现场控制能力。

嘉定南翔嘉定区南翔镇 JDC2-0203 单元18-02、20-01 地块新建商品房项目“3·10”一般物体打击事故调查报告.pdf