一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年3月27日上午8时43分，位于嘉定工业区兴顺路555号的迅达（中国）电梯有限公司内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币101.1680万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由嘉定区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、嘉定工业区管委会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的物体打击生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.昆山佰荣物流有限公司（以下简称“佰荣公司”），类型：有限责任公司，注册地址：昆山开发区杜鹃路302号2号房1层142室，法定代表人：曹广进，注册资本：100万元整，成立日期：2018年12月18日，营业期限：2018年12月18日至******，经营范围：道路货物运输（按《道路运输经营许可证》核定范围经营）；国内货运代理；搬运装卸服务；打包包装服务；非行政许可类的商务信息咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.迅达（中国）电梯有限公司（以下简称“迅达公司”），类型：有限责任公司（外国法人独资），注册地址：上海市嘉定区兴顺路555号，法定代表人：郑瑞恒，注册资本：人民币94140.0145万元整，成立日期：1980年7月5日，营业期限：1980年7月5日至2030年7月4日，经营范围：许可项目：特种设备设计；特种设备制造；特种设备安装改造修理；特种设备检验检测；建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：特种设备销售；机械设备销售；机械零件、零部件销售；电气设备销售；机械电气设备销售；金属结构销售；电气信号设备装置销售；特种设备出租；机械设备租赁；机械设备研发；电气信号设备装置制造；机械电气设备制造；机械零件、零部件加工；金属结构制造；普通机械设备安装服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；电气设备修理；货物进出口；技术进出口；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程管理服务；互联网销售（除销售需要许可的商品）；信息技术咨询服务；信息系统集成服务；软件开发；物联网技术服务；物联网技术研发；物联网设备制造；物联网设备销售；物联网应用服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；日用口罩（非医用）生产；日用口罩（非医用）销售；离岸贸易经营；企业总部管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）合同签署情况

宁波欣达电梯配件厂（以下简称“欣达公司”）、文馨机械（南京）有限公司（以下简称“文馨公司”）及江苏聚力智能机械股份有限公司（以下简称“聚力公司”）为迅达公司供应商，迅达公司与上述三家企业分别签订有《制造和供应框架协议》，协议内约定：“供货商应当根据贸易术语DAP（目的地交货，2010年国际贸易术语解释通则）交付合同产品，……。”

上述三家供应商将供应给迅达公司的货品的储存及运输发包给佰荣公司，佰荣公司与文馨公司签订有《仓储服务合同协议书》，合同协议的甲方为文馨公司、乙方为佰荣公司，合同内约定：“甲方负责安排将货物送至乙方仓库；乙方必须按照甲方发货清单上列出的订单号、项目号、合同号、数量对货物进行搬运、装车、运输、卸车等服务，保证在操作过程中甲方货物不受损失；乙方在甲方规定的时间内送至客户仓库（如迅达电梯上海工厂）后，24小时内将客户仓库签字或盖章的送货凭证发给甲方，……。”佰荣公司与欣达公司、聚力公司签订的合同已过期，但仍然在按照上述的模式继续进行合作。

（三）事故相关单位安全管理情况

佰荣公司未建立全员安全生产责任制及安全生产规章制度，仅提供了《车辆安全生产管理制度》、《驾驶员安全生产管理制度》及车辆安全隐患排查表、从业人员安全培训记录，从业人员安全培训记录中没有本次事故中的死者蒋壮及装货员陈根生。

迅达公司制定了《迅达（中国）电梯有限公司扶梯厂EHS管理制度》，并于2021年9月取得了安全生产标准化三级证书，证书编号：AQBⅢJX（沪嘉定）202100005。其中《物流部门车辆管理制度》内规定：“外来车辆进入仓库必须遵守本部门的规章制度，并将车辆停靠在指定区域；外部车辆必须听从仓库现场人员指挥和引导进行操作，……。”《材料接收作业指导书》要求：“收货人员安排送货车辆进入各卸货点的卸货区域。在确认符合相关安全规定后，将货物运至待收货区域。”但在本次事故的过程中，迅达公司人员未严格落实管理制度和作业指导书，未按照制度中的要求与外来车辆进行对接。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月27日8时30分许，佰荣公司货车驾驶员刘道刚运载货品（扶梯侧板、电动机、润滑油，供应商分别是聚力公司、欣达公司、文馨公司）到达迅达公司，在迅达公司门卫处登记后将货车停至2号库房前的道路上等待迅达公司接货人员。

佰荣公司货物统计对接员蒋壮先于刘道刚到达迅达公司，在看到刘道刚将车辆停好后，上前向坐在驾驶室内的刘道刚表示要找迅达公司的叉车来卸货，随即刘道刚下车将货车车厢左后侧用于固定货物的绳子从绞绳器上解开，同时听到蒋壮在货车右侧放下车厢栏板的声音。刘道刚解完固定绳回到驾驶室，穿戴好工作服后绕到货车右侧时，发现蒋壮倒在地上，一台固定在四轮周转车上的电动机压在其胸口。

（二）应急救援情况

刘道刚发现蒋壮被固定在四轮周转车上的电动机压住后急忙大声呼救，周围的人员听到呼救后赶来与刘道刚一起将固定在四轮周转车上的电动机搬离，并拨打了“120”急救电话，9时12分，“120”急救人员赶到，现场抢救约半小时后确认蒋壮死亡。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：蒋壮，男，62岁，汉族，江苏省滨海县人。系佰荣公司返聘的退休人员，未与佰荣公司签订劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币101.1680万元。

五、鉴定意见及事故现场情况

（一）死亡原因鉴定

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，蒋壮死亡原因为“创伤性休克”。

（二）事故现场情况

迅达公司2号库房前道路上停有一辆货车，车头朝北，号牌为沪DJ5425，货车上装有扶梯侧板、固定连着电动机的四轮周转车、润滑油等货品，货车右侧车兜后方2个栏板已放下（见图一、图二）；蒋壮躺倒在货车东侧地面，蒋壮南侧地面有一台侧翻的固定连着电动机的四轮周转车（重约250公斤），经现场检查，四轮周转车转向轮上的刹车功能均已失效，东侧地面上有一个安全帽（见图三、图四）。

                                     图1                                图2

                                           图3                                图4

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：货车车兜内连着电动机的四轮周转车未有效固定；蒋壮在未仔细检查车兜内货物是否放置稳固的情况下冒然放下车兜栏板，连着电动机的四轮周转车突然从栏板打开处掉落，砸到蒋壮胸口，直接导致其死亡。

（二）间接原因分析

1.佰荣公司未建立并落实全员安全生产责任制，未制定并实施安全生产规章制度及装卸货安全操作规程，装卸货过程安全管理缺失，未能及时发现并消除装卸货过程中存在的事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。

2.佰荣公司对作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏必要的安全意识和安全知识，未能及时发现并消除装卸货过程中存在的事故隐患，是导致事故发生的间接原因之二。

3.迅达公司未严格落实全员安全生产责任制及《物流部门车辆管理制度》《材料接收作业指导书》，对于进入本单位的外来运输车辆，未及时指挥和引导，致使外部车辆在非卸货区域准备卸货，对收货过程的安全管理存在缺失，对违规卸货的隐患未能及时发现并消除，是导致事故发生的间接原因之三。

七、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究的责任人员

（1）蒋壮，佰荣公司雇佣员工。安全意识缺乏，在非卸货区域准备卸货，且在未仔细检查车兜内货物是否放置稳固的情况下冒然放下车兜栏板，对事故发生负有直接责任。

鉴于蒋壮已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚的责任人员

（2）曹广进，佰荣公司法定代表人、总经理，全面负责公司日常经营管理。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未建立并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和装卸货安全操作规程；对作业人员安全生产教育和培训缺失；装卸货过程安全管理缺失，未能及时发现并消除装卸货过程中存在的事故隐患，对事故发生负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依据相关法律规定对曹广进给予行政处罚。

3.建议其他处理的责任人员

（3）杨大亮，迅达公司仓库主管。未认真履行安全生产管理职责，未根据《物流部门车辆管理制度》《材料接收作业指导书》的规定及时安排人员对进入本单位的外来运输车辆进行指挥和引导，对外部车辆在非卸货区域准备卸货的情况未能及时发现并制止，对事故发生负有管理责任。

（4）杨凯，迅达公司仓库经理。未认真履行安全生产管理职责，未认真实施《物流部门车辆管理制度》《材料接收作业指导书》的相关规定，对收货过程的安全管理存在缺失，对违规卸货的隐患未能及时发现并消除，对事故发生负有管理责任。

（5）王一凡，迅达公司扶梯厂运营总监，负责迅达公司扶梯厂的日常经营管理。未严格落实本单位的全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除本单位存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。

责成迅达公司依据本单位的相关规定对杨大亮、杨凯、王一凡进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.佰荣公司未建立并落实全员安全生产责任制，未制定并实施安全生产规章制度及装卸货安全操作规程，装卸货过程安全管理缺失，未能及时发现并消除装卸货过程中存在的事故隐患，对作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏必要的安全意识和安全知识，对事故发生负有主体责任。

2.迅达公司未严格落实全员安全生产责任制及《物流部门车辆管理制度》《材料接收作业指导书》，生产安全事故隐患排查治理工作存在缺失，对于外部车辆进入本单位送货过程中存在的事故隐患未能及时发现并消除，对收货过程的安全管理存在缺失，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据相关法律规定分别对佰荣公司、迅达公司给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

（一）佰荣公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家法律、法规、标准、规范的要求，规范经营行为。要建立、健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，根据生产作业的实际情况制定相关的安全操作规程；要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强装卸货过程的安全生产管理，确保装卸货过程中安全操作规程的遵守和安全措施的落实；要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除各类安全事故隐患。

（二）迅达公司要充分认识此次事故暴露出来的问题，举一反三，强化全员安全生产责任制以及安全生产规章制度、操作规程的有效落实，切实提高公司管理层的安全意识及安全管理能力；要深化生产安全事故隐患排查治理工作，特别要加强对相关方进厂作业过程的隐患排查，及时发现并消除相关方进厂作业过程中可能存在的各类事故隐患；要加强对相关方进厂人员的安全培训和提示，督促相关方认真开展对作业人员的安全教育培训；要加强对相关方的安全生产工作统一协调、管理，确保作业现场各类安全管控措施切实得到落实，坚决防止事故的再次发生。

嘉定工业区昆山佰荣物流有限公司“3.27”一般物体打击事故调查报告.pdf