一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年3月15日14时06分许，位于江桥镇曹丰路319号场所内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币120万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、江桥镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海黄屯钢结构有限公司（以下简称“黄屯公司”），类型：有限责任公司（国内合资），注册地址：嘉定区江桥镇曹安路3801号，法定代表人：孙建明，注册资本：人民币200.0000万元整，成立日期：2004年9月9日，营业期限：2004年9月9日至2024年9月8日，经营范围：钢结构生产、销售，钢结构工程，建筑安装工程（除特种设备），市政工程，室内外装潢工程，绿化工程，五金交电、金属材料、建材、劳防用品、日用百货的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2.上海槎南金属制品有限公司（以下简称“槎南公司”），类型：有限责任公司（国内合资），注册地址：嘉定区曹丰路319号7幢102室，法定代表人：徐佳时，注册资本：人民币350.0000万元整，成立日期：1997年7月15日，营业期限：1997年7月15日至2027年7月14日，经营范围：从事金属制品、模具技术领域内的技术开发，金属制品、金属材料、模具、橡塑制品、包装材料的销售，从事货物进出口及技术进出口业务，实业投资，创业投资，投资管理，资产管理，企业管理咨询。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）合同签署情况

2023年2月，槎南公司位于江桥镇曹丰路319号场所内一处仓库需要整修，副总经理施继红找到长期给槎南公司做零星维修的黄屯公司法定代表人、总经理孙建明，经过协商，确定整修范围包括地坪、外墙、屋顶，工程造价：贰拾叁万壹仟陆百元整，承包性质：包工包料，工程期限自2023年2月10日至2023年3月31日。双方签订了《上海黄屯钢结构有限公司工程合同书》，同时还签订了《施工安全协议书》。

（三）事故相关单位安全管理情况

黄屯公司未建立全员安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定高处作业安全操作规程。公司的安全生产工作由孙建明负责，雇佣的作业人员（包括事故死者唐建新）均未取得高处作业特种作业操作证。

槎南公司的日常管理由副总经理施继红负责，包括日常安全生产管理。公司制定了安全生产规章制度，其中包括《相关方及外用工（单位）安全管理规定》《承包商安全管理规定》《作业许可管理制度》《安全工作票制度》等，但在发生本次事故的工程发包过程中，上述制度中的具体要求未落实。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月15日7时30分许，孙建明带着崔丙见、时义付、张宜志、唐建新、周五八5人来到曹丰路319号内的槎南公司仓库。崔丙见、时义付、张宜志、周五八4人从仓库西面北侧的爬梯爬上屋顶对北侧屋面进行维修，唐建新在地面递送材料及工具，5人一直工作至中午。12时30分许，崔丙见、时义付、张宜志、周五八再次爬上仓库屋顶，这次唐建新也一起爬上屋顶，5人开始对南侧屋面进行维修，唐建新和张宜志从西往东排彩钢板，其余3人对彩钢板进行固定。14时06分许，在南侧屋面固定彩钢板的崔丙见、周五八发现手里的电钻没有电了，因为电钻电源是从仓库内接至屋顶的，就想去仓库内查看电源插座情况，这时2人发现仓库北侧屋面有个洞，唐建新躺在仓库内地面上。

（二）应急救援情况

发现唐建新坠落在地面后，崔丙见、时义付、张宜志、周五八4人连忙从屋顶下到地面，周五八向孙建明电话汇报了情况，孙建明立即拨打了“120”急救电话。14时20分许，“120”急救人员到场确认唐建新已经死亡。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：唐建新，男，53岁，汉族，身份证号码：413024xxxxxxxx2311，河南省潢川县人。系黄屯公司临时雇佣人员。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币120万元。

五、鉴定意见及事故现场情况

（一）鉴定意见

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，唐建新主要死亡原因为“高坠”。

（二）事故现场情况

曹丰路319号场所东南侧有一处东西走向的仓库，屋顶的屋脊把屋面分成南北两侧（见图1），屋面东西长约120米，南北宽约20米，屋面上铺有彩钢板，屋脊南北两侧每间隔6米的彩钢板中间夹有一块塑料采光板，塑料采光板长12.3米，宽0.84米，北侧屋面自西向东第十跨处靠近屋脊第二格的塑料采光板被踩破，破洞处留有一件衣服（见图2、图3）；死者唐建新躺在破洞下方的地面上，破洞处距离地面高度12.7米（见图4）。     

                                   图1                       图2

                                  图3                      图4

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：唐建新未取得高处作业特种作业操作证进行登高维修作业，缺乏必要的安全意识。无安全保护措施在屋顶上行走未意识到存在的危险，踩到塑料采光板处，塑料采光板破裂致其坠落至地面。

（二）间接原因分析

1.黄屯公司登高维修作业安全保护措施缺失。虽给作业人员配备了安全带，但仅在屋面南侧至屋脊拉了一根栓挂安全带的安全绳，唐建新坠落的屋面北侧未设置可栓挂安全带的安全绳，是导致事故发生的间接原因之一。

2.黄屯公司雇佣无高处作业特种作业操作证的人员从事登高维修作业，对作业人员安全生产教育和培训缺失。致使作业人员缺乏必要的安全知识和安全意识，是导致事故发生的间接原因之二。

3.黄屯公司未建立并落实全员安全生产责任制，未制定并实施安全生产规章制度及高处作业安全操作规程。作业现场安全管理缺失，未能及时发现并消除登高维修作业过程中存在的事故隐患，是导致事故发生的间接原因之三。

4.槎南公司未认真履行发包方的安全生产管理职责，未严格落实本单位的安全生产规章制度。未对承包方（黄屯公司）进行安全生产条件审查，未向承包方（黄屯公司）作必要的培训或者提示，对承包方（黄屯公司）的安全生产工作统一协调、管理缺失，未能及时发现并督促黄屯公司整改维修作业过程中存在的事故隐患，是导致事故发生的间接原因之四。

七、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究责任人员

（1）唐建新，黄屯公司临时雇佣人员。未取得高处作业特种作业操作证进行登高维修作业，缺乏必要的安全意识。无安全保护措施在屋顶上行走踩到塑料采光板处，塑料采光板破裂致其坠落至地面，对事故发生负有直接责任。

鉴于唐建新已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚责任人员

（2）孙建明，黄屯公司法定代表人、总经理，全面负责公司日常经营管理。未认真履行主要负责人安全生产管理职责。未建立并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和高处作业安全操作规程；对作业人员安全生产教育和培训缺失；维修作业过程安全管理缺失，未能及时发现并消除作业过程中的事故隐患，对事故发生负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对孙建明给予行政处罚。

3.建议其他处理责任人员

（3）施继红，槎南公司副总经理。未严格落实本单位的安全生产规章制度。未对承包方（黄屯公司）进行安全生产条件审查，未向承包方（黄屯公司）作必要的培训或者提示，对承包方（黄屯公司）维修施工过程的安全管理缺失，未能及时发现并督促黄屯公司整改维修施工过程中存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。

责成槎南公司依据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.黄屯公司未建立并落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度；雇佣无高处作业特种作业操作证的人员从事登高维修作业，对作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员不具备必要的安全意识和安全知识；作业现场安全管理缺失，登高维修作业未确保安全措施的落实，未能及时发现并消除登高维修作业过程中的事故隐患，对事故发生负有主体责任。

2.槎南公司未认真履行发包方的安全生产管理职责。未对承包方（黄屯公司）进行安全生产条件审查，未向承包方（黄屯公司）作必要的培训或者提示，对承包方（黄屯公司）的安全生产工作统一协调、管理缺失，未能及时发现并督促黄屯公司整改维修作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定分别对黄屯公司、槎南公司给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

（一）黄屯公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家法律、法规、标准、规范的要求，规范经营行为，杜绝雇佣不具备资格的特种作业人员上岗作业。要建立、健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，根据生产作业的实际情况制定相关的安全操作规程；要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强作业现场的安全生产管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除各类安全事故隐患，坚决防止事故的再次发生。

（二）槎南公司要充分认识到此次事故暴露出来的问题，强化安全生产责任和安全生产规章制度的有效落实，提高公司管理层的安全意识及安全管理能力，加强对委外施工的安全管理，认真履行发包方安全生产管理职责。要严格审核承包单位的安全生产条件，防止将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位；要对承包单位作必要的培训或者提示，告知项目、场所、设备的安全生产基本情况以及现场危险源、逃生路线等注意事项；要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，督促承包单位认真开展对作业人员的安全教育培训、及时整改隐患，确保作业现场各类安全管控措施切实得到落实。

嘉定江桥上海黄屯钢结构有限公司“3.15”一般高处坠落事故调查报告.pdf