一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年3月13日中午12时许，位于嘉定区招贤路胜辛路交界处的上海市嘉定区嘉定工业区南门社区JDC1-0801单元62-03地块项目工地内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币216.6714万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、建管委、嘉定工业区管委会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：上海市嘉定区嘉定工业区南门社区JDC1-0801单元62-03地块项目（以下简称“项目”）。工程地址：嘉定区嘉定工业区（四至范围：东至：安泾 西至：霍城路 南至：长江浜 北至：叶城路）。工程内容：项目总建筑面积约145611.08㎡，包括约28272.96㎡叠加，约59087.16㎡高层，约14949.96㎡保障房及配套用房，约27410㎡非人防地下室，约10234㎡人防地下室，约5477㎡住宅地下室。桩基工程、基坑支护工程、土石方工程、地下室主体结构工程、±0.00以上主体结构工程供货与施工、楼地面及内保温、砌筑工程、屋面工程、外墙粗装饰工程及室内粗装修工程、室内精装修，以及建筑室外散水；安装工程：室内给排水工程、强电系统、弱电系统预埋、消防预埋及防雷接地系统等。建设单位：上海鑫荣诚房地产开发有限公司；施工总承包单位：中天建设集团有限公司（以下简称“中天公司”）；监理单位：上海高程工程监理有限公司（以下简称“高程公司”）；劳务分包单位：浙江东阳丰和建筑劳务有限公司（以下简称“丰和公司”）。

2020年8月，上海鑫荣诚房地产开发有限公司与高程公司签订了《上海嘉定南门项目监理工程合同》。

2021年9月16日，上海鑫荣诚房地产开发有限公司与中天公司签订了项目《合同协议书》。

2021年10月31日，中天公司与丰和公司签订了《建筑劳务作业分包合同书》、《建设工程专业分包安全管理协议》。

2021年12月31日，上海市嘉定区建设和管理委员会颁发了项目的《建筑工程施工许可证》（编号31011******12310701）。

（二）事故相关单位情况

1.丰和公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：浙江省金华市东阳市城东街道塘西村，法定代表人：施旸，注册资本：壹仟万元整，成立日期：2018年9月14日，营业期限：2018年9月14日至长期，经营范围：建筑劳务分包（不含涉外劳务）；室内外装饰装修工程、钢结构工程、消防设施工程、水利水电工程、市政工程、公路工程、地基与基础工程、景观工程、土石方工程（不含爆破）、机械设备安装工程、建筑幕墙安装工程、混凝土预制件安装工程、防水防腐保温工程施工；钢管、建筑机械设备租赁；建材（不含木材及危险品）、金属材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

丰和公司持有金华市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D******9292），有效期至2023年12月20日；资质类别及等级：施工劳务不分等级；模板脚手架专业承包不分等级。持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：（浙）JZ安许证字〔2019〕079030）；有效期至2024年11月30日。

2.中天公司，类型：其他有限责任公司，注册地址：浙江省东阳市吴宁东路65号，法定代表人：吴海涛，注册资本：叁拾贰亿伍仟叁佰万元整，成立日期：1998年4月3日，营业期限：1998年4月3日至长期，经营范围：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级；城市轨道交通工程专业承包；机电工程施工总承包壹级；地基基础工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；电子与智能化工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；建筑行业（建筑工程）甲级；建筑装饰工程设计专项甲级；建筑幕墙工程设计专项甲级；园林绿化工程设计、施工；建筑设备及周转材料租赁；承包境外工程及境内国际招投标工程，境外工程所需的设备及其他货物进出口、技术进出口、代理进出口、对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

中天公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D******2829），有效期至2023年12月31日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D******6112），有效期至2023年12月31日；资质类别及等级：地基基础工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑幕墙工程专业承包壹级，钢结构工程专业承包贰级，电子与智能化工程专业承包贰级，消防设施工程专业承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，机电工程施工总承包壹级。持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕070085），有效期至2025年10月26日，许可范围：建筑施工。持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的《工程设计资质证书》（编号：A******0080），资质类别及等级：建筑行业（建筑工程）甲级，建筑装饰工程设计专项甲级，建筑幕墙工程设计专项甲级，风景园林工程设计专项乙级，有效期至2023年12月31日。

3.高程公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市松江区谷阳北路1500号5楼502室，法定代表人：周雄，注册资本：人民币300.0000万元整，成立日期：2005年5月25日，营业期限：2005年5月25日至2035年5月24日，经营范围：许可项目：建设工程监理；工程造价咨询业务；各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：工程技术咨询，信息系统集成，计算机软件科技领域内技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

高程公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《工程监理资质证书》（编号：E231007698），有效期至2025年10月27日；资质类别及等级：房屋建筑工程甲级，公路工程乙级，市政公用工程乙级。  

（三）事故相关单位安全管理情况

丰和公司未提供施工项目安全生产责任制和安全生产规章制度，未对项目工地员工进行安全生产教育培训。为了员工家属能进入项目工地，与员工家属（非施工作业人员）签订了《上海市建筑业劳动合同》，仅进行了实名登记，未对员工家属实施管理。

中天公司制定了《安全生产管理手册》（内含安全责任制度、安全生产培训制度、安全检查制度等）。提供了项目2023年度培训实施情况、对项目部检查记录、项目部日常隐患检查整改记录、外架验收表。提供的2023年度培训记录中无本次事故死者的培训情况。

高程公司制定了《安全生产责任制》、《安全生产管理制度》、《安全生产检查制度》等，提供了安全监理检查记录及监理通知单。3月12日，高程公司的监理通知单（安监：20230312）指出了11#楼屋面处脚手架和建筑物空隙过大的安全隐患，要求施工单位立即进行整改，但直至事故发生该隐患未整改。

项目工地虽设置了门禁系统，但非施工人员同样能够进入工地施工范围内。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月5日，吴泽如来到项目工地任抹灰工，其妻周海玉随吴泽如一起住到工地宿舍。周海玉负责照顾吴泽如起居，不从事项目工地施工劳动。因进入项目工地（包括生活区）的人员需要登记录入进实名制管理系统，丰和公司与吴泽如、周海玉均签订了《上海市建筑业劳动合同》，并将周海玉录入门禁系统，致使周海玉能够通过门禁进入项目工地生活区及施工现场。

3月13日上午，吴泽如在项目工地11#楼屋顶进行抹灰作业。中午12时许，周海玉来到11#楼屋顶给吴泽如送饭，在周海玉送完饭离开屋顶经过南侧脚手架准备下楼时，不慎从屋顶南侧墙体与脚手架之间的空隙处坠落至1楼阳台回填坑内。

（二）应急救援情况

在屋顶工作的吴泽如与工友许东发现周海玉坠落后，连忙下楼查看，发现周海玉头部流血躺在1楼阳台回填坑内，因害怕造成二次伤害，两人没有触碰周海玉，周围的工友报告了工地项目部。赶来的中天公司项目部生产经理魏健强拨打了“120”急救电话，约10分钟后“120”急救人员到场，急救人员与现场工友一起将周海玉抬上救护车送往嘉定区中心医院抢救，17时10分，周海玉经抢救无效死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：周海玉，女，48岁，汉族，身份证号码：342622xxxxxxxx6484，安徽巢湖人。系丰和公司抹灰工吴泽如的妻子，与丰和公司签订了《上海市建筑业劳动合同》。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币216.6714万元。

五、鉴定情况及事故现场情况

（一）鉴定情况

上海市嘉定区中心医院出具的《居民死亡医学证明书》确认：周海玉死亡原因为“高处坠落”引起“特重型颅脑外伤”导致“脑干功能衰竭”。

（二）事故现场情况

周海玉坠落处位于项目工地11#楼（见图一）屋顶南侧墙体与脚手架之间的空隙处，空隙尺寸38×35厘米（见图二）；周海玉坠落在1楼阳台回填坑内（见图三），回填坑内有建筑垃圾及一滩血迹；11#楼4楼地面留有一个损坏的安全帽，该安全帽无内衬（见图四），据现场工友反映救援时安全帽内衬戴在周海玉头上；南侧墙体与脚手架之间空隙处2楼及5楼的防护网破损（见图五）。

图一

                                         图二                                图三

                                                        图四                                  图五

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：11#楼南侧脚手架和建筑物墙体之间空隙过大，防护网设置不规范，施工现场无警告、警示、禁止标识，存在安全隐患；周海玉不了解施工作业现场环境，缺乏安全意识，从屋面走向脚手架时不慎从屋顶南侧墙体与脚手架之间的空隙处坠落至1楼阳台回填坑。

（二）间接原因分析

1.隐患排查治理工作缺失。对施工作业现场墙体与脚手架之间空隙过大的事故隐患未能及时整改消除，是导致事故发生的间接原因之一。

2.对施工作业场所安全管理缺失。项目工地门禁管控措施流于形式，致使本应在生活区的非施工人员能够随意进入施工作业场所，是导致事故发生的间接原因之二。

3.全员安全生产责任制和安全生产规章制度未严格落实。为了非施工人员能进入项目工地而与其签订劳动合同，未对非施工人员进行安全教育培训，未对非施工人员实施管理，是导致事故发生的间接原因之三。

七、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.建议免于追究责任人员

（1）周海玉，丰和公司抹灰工吴泽如的妻子，与丰和公司签订了《上海市建筑业劳动合同》。不了解施工作业现场环境，缺乏安全意识，从屋面走向脚手架时不慎从屋顶南侧墙体与脚手架之间的空隙处坠落至1楼阳台回填坑，对事故发生负有直接责任。

鉴于周海玉已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚责任人员

（2）黄冰峰，丰和公司项目经理。未落实施工项目全员安全生产责任制；未组织制定并实施施工项目安全生产规章制度；为了非施工人员能进入项目工地而与其签订劳动合同，对非施工人员随意进入施工作业场所的安全事故隐患失管，未对非施工人员实施管理；未组织制定并实施施工项目安全生产教育和培训计划，未对能进入施工作业场所的非施工人员进行安全教育培训；督促、检查施工项目安全生产工作缺失，未及时发现并消除项目施工过程中存在的安全事故隐患，对事故发生负有领导及管理责任。

（3）王保山，中天公司项目部项目经理。未严格落实项目部全员安全生产责任制和安全生产规章制度；项目工地门禁管控措施流于形式，致使本应在生活区的非施工人员能够随意进入施工作业场所，对非施工人员随意进入施工作业场所的安全事故隐患失管；未对能进入施工作业场所的非施工人员进行安全教育培训；督促、检查项目部的安全生产工作缺失，未及时消除项目实施过程中的安全事故隐患，对事故发生负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依法分别对黄冰峰、王保山给予行政处罚。

（4）张卫平，高程公司项目总监。对监理项目非施工人员随意进入施工作业场所的安全事故隐患未及时指出并督促相关施工单位落实整改；督促项目部落实隐患整改工作缺失，致使发现的事故隐患未能及时整改到位，导致施工现场安全生产条件降低，对事故发生负有监理责任。

建议区建管委依法对张卫平给予行政处罚。

3.建议其他处理责任人员

（5）魏健强，中天公司项目部生产经理。未认真履行安全生产责任，未严格执行项目部安全生产规章制度，项目施工安全生产工作落实不力；对非施工人员随意进入施工作业场所的安全事故隐患失管；施工作业现场生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，未能及时发现并消除施工作业场所存在的安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。

（6）谢东升，中天公司项目部安全主管。未认真履行安全生产责任，未严格执行项目部安全生产规章制度，项目施工安全生产工作落实不力；对非施工人员随意进入施工作业场所的安全事故隐患失管；未对能进入施工作业场所的非施工人员进行安全教育培训；生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，未及时发现项目施工过程中存在的安全事故隐患并提出整改建议，督促落实项目部安全生产整改措施工作缺失，对事故发生负有管理责任。

责成中天公司项目部按照公司相关规定分别对魏健强、谢东升进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（7）费建龙，高程公司安全监理。对监理项目非施工人员随意进入施工作业场所的安全事故隐患未及时指出并督促相关施工单位落实整改；虽在3月12日指出了11#楼屋面处脚手架和建筑物空隙过大的安全隐患，并要求施工单位立即进行整改，但直至事故发生该隐患未整改；及时发现并监督隐患整改工作缺失，降低了施工现场安全生产条件，对事故发生负有监理责任。

责成高程公司按照公司相关规定对费建龙进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.丰和公司未建立并落实施工项目全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对项目工地员工进行安全生产教育培训；为了员工家属能进入项目工地，与员工家属签订了《上海市建筑业劳动合同》，未对员工家属实施管理，致使不了解施工作业现场环境、缺乏安全意识的非施工人员能够随意进入施工作业现场；未建立并落实施工项目生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除项目施工过程中存在的安全事故隐患，对事故发生负有责任。

2.中天公司项目部未有效落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度；项目工地门禁管控措施流于形式，致使本应在生活区的非施工人员能够随意进入施工作业场所，未对非施工人员实施管理，未对能进入项目工地的非施工人员进行安全教育培训；生产安全事故隐患排查治理工作缺失，未及时发现并消除项目施工过程中存在的安全事故隐患，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法分别对丰和公司、中天公司给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

（一）丰和公司要深刻吸取此次事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立健全全员安全生产责任制及安全生产规章制度；要规范用工，对于录用的从业人员进行安全生产教育和培训，增强从业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，杜绝非施工人员随意进入施工作业场所的情况；要建立健全并严格落实施工项目生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除项目施工过程中存在的安全事故隐患，确保安全生产。

（二）中天公司项目部要深刻吸取此次事故教训，认真履行施工总包单位安全生产责任，按照安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度；要针对此次事故对参与项目全体人员组织开展专题安全警示教育培训，特别要加强对项目部管理人员的安全培训，提高管理人员的安全意识、安全生产管理能力；要采取有效措施，切实加强对施工作业现场的安全生产管控，禁止非施工人员随意进入施工作业现场；要进一步加强生产安全事故隐患排查治理工作，对施工项目开展全面仔细的排查，及时发现并消除项目施工过程中存在的各类安全事故隐患，坚决杜绝隐患整改不及时的情况，防止事故再次发生。

（三）高程公司要认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规、工程建设强制性标准以及行业主管部门的工作要求对工程实施监理，强化监理职责，提高工程监理现场控制能力，及时发现施工过程中的各类事故隐患，进一步加强对施工单位整改隐患的督促，杜绝因隐患发现不及时、整改不到位导致事故发生的情况。

嘉定工业区上海市嘉定区嘉定工业区南门社区JDC1-0801 单元 62-03 地块项目“3·13”一般高处坠落事故调查报告.pdf