一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年2月27日，嘉定区应急管理局接到举报反映：刘德山于2022年7月11日下午，在上海伯涂丽材料科技有限公司上班时，发生事故，经送往上海同济医院救治无效死亡。希望政府对该公司进行监督追责，使其承担法律责任，并完善管理措施，避免悲剧再次发生。

接到举报反映后，嘉定区应急管理局高度重视，立即进行了核查。经查，刘春甫反映的事故属实。为依法做好事故调查处置工作，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、南翔镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组按照“四不放过”的原则，通过还原事故现场、调查询问、提取资料、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起瞒报的一般等级其他伤害生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故概况

2022年7月11日下午17时许，位于嘉定区南翔镇嘉前路707号的上海伯涂丽材料科技有限公司（以下简称“伯涂丽公司”）内，员工刘德山在使用吨包袋袋口上的绳子捆扎袋口时，绳子突然断裂，刘德山向后摔倒致头部着地受伤，经上海同济医院等医院抢救无效，于2022年7月13日上午死亡，直接经济损失人民币114.4693万元。

（二）事故单位情况

伯涂丽公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市嘉定区真南路4268号2幢J15391室，法定代表人：瞿丽莎，注册资本：2000.0000万元整，成立日期：2020年8月10日，营业期限：2020年8月10日至2050年8月9日，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；企业管理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；包装服务；涂料销售（不含危险化学品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；表面功能材料销售；隔热和隔音材料销售；高性能密封材料销售；包装材料及制品销售；橡胶制品销售；货物进出口；技术进出口。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

伯涂丽公司于2020年8月由陈凤出资成立，成立时由陈凤担任法定代表人，陈凤因年龄（1950年出生，成立伯涂丽公司时70岁）与身体原因，常年居住在江苏盐城，公司的日常经营管理均由其女婿张海华负责。伯涂丽公司主营水性涂料销售，在南翔镇嘉前路707号租赁了一间办公室及一个仓库（约60平方米）。由于陈凤常年居住江苏盐城，为方便开具超额发票，张海华找到嘉前路707号房东瞿丽莎，希望瞿丽莎担任伯涂丽公司法定代表人，瞿丽莎答应后，2022年11月伯涂丽公司法定代表人由陈凤变更为瞿丽莎，仍旧由张海华负责经营管理。

（三）事故单位安全管理情况

伯涂丽公司共有员工17-18人，大部分是在全国跑销售、做售后服务，在嘉前路707号场所有3、4名工人做装卸、打杂工作；伯涂丽公司未建立全员安全生产责任制、安全生产规章制度及生产安全事故应急预案，仅提供了《辅工（勤杂工）安全防护工作标准》。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

伯涂丽公司员工更衣室旁边的区域用来堆放日常从水性涂料上拆下的废弃麻袋，2022年7月11日下午17时许，仓库副主任李起风发现上述区域的废弃麻袋堆满了，随即叫了刘德山和刘平平一起前往清理。

李起风驾驶一辆叉车停到更衣室门口，将叉齿升高至离地约一米，刘德山将一个用来装废弃麻袋的吨包袋挂到叉车叉齿上。待吨包袋挂好后，李起风离开去厕所，刘德山和刘平平则开始将废弃麻袋装到吨包袋内，吨包袋装满后刘德山站在吨包袋西侧使用吨包袋袋口上的绳子（绳子与吨包袋相连）捆扎袋口，为了扎紧袋口，刘德山用脚顶住吨包袋用力拉绳子，绳子突然断裂，刘德山向后摔倒在地面，手上还握着断裂的绳子。

（二）应急救援情况

刘平平看见刘德山摔倒后，连忙上前将其扶起并电话告知了李起风，此时刘德山后脑出现一个大包但处于清醒状态，李起风与刘平平遂使用私家车将刘德山送往上海市嘉定区南翔医院，经医生检查后表示刘德山伤情比较严重，随即联系了“120”将刘德山转院至上海市同济医院救治，7月13日上午9时08分，刘德山经抢救无效死亡。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：刘德山，男，死亡时59岁，土家族，湖北省利川人。系伯涂丽公司雇佣的员工，与伯涂丽公司签订有《劳动合同》。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币114.4693万元。

五、现场勘查及调查情况

（一）死亡原因鉴定

上海市同济医院出具的《居民死亡医学证明书》确认，刘德山死亡原因为“卸货时车上摔倒”引起“急性闭合型颅脑损伤、硬膜下血肿”引起“脑疝、中枢性呼吸循环衰竭”导致死亡。

（二）事故现场情况

因距事发时间较长，且现场无监控探头，故已无法查证事故第一现场。2023年5月10日，事故调查组勘查并还原事发现场（见图1、2、3）。 

图1                          图2

                                               图3            

（三）调查情况

1.事故发生时，张海华在外出差，事故发生后，李起风向张海华电话报告了事故情况，张海华未向负有安全生产监督管理职责的部门报告，也未要求李起风等人向负有安全生产监督管理职责的部门报告该起事故。直至2023年2月27日，伯涂丽公司及张海华未向公安、应急、南翔镇等负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，存在瞒报事故违法行为。

2.2022年8月8日，伯涂丽公司向嘉定区人力资源和社会保障局提出刘德山的工伤认定申请。2022年9月21日，嘉定区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，对刘德山的死亡予以认定为工伤。刘德山家属已获赔刘德山的工伤保险赔偿金。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

根据相关人员陈述及还原事发时的情况，事故直接原因是：刘德山作业过程中未意识到潜在的风险，在使用吨包袋袋口上的绳子捆扎袋口时，为了扎紧袋口，用脚顶住吨包袋用力拉绳子，突然绳子断裂，导致向后摔倒后脑撞击到地面，经送医院抢救无效死亡。

（二）间接原因分析

事故间接原因是：伯涂丽公司未建立并落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度，本单位安全生产工作缺失；对从业人员安全生产教育和培训缺失，未能保证从业人员具备必要的安全意识及安全生产知识。

七、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究责任人员

（1）刘德山，伯涂丽公司员工。作业过程中未意识到潜在的风险，在使用吨包袋袋口上的绳子捆扎袋口时，为了扎紧袋口，用脚顶住吨包袋用力拉绳子，突然绳子断裂，导致向后摔倒后脑撞击到地面，经送医院抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于刘德山已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚责任人员

（2）张海华，伯涂丽公司总经理，全面负责公司日常经营管理。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未建立并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度及生产安全事故应急预案，本单位安全生产工作缺失；对从业人员安全生产教育和培训缺失，未能保证从业人员具备必要的安全意识及安全生产知识；事故发生后，未将“刘德山死亡事故”报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对事故发生及瞒报行为负有领导及管理责任。

  建议区应急管理局依法对张海华给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

伯涂丽公司未建立并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度及生产安全事故应急预案；对从业人员安全生产教育和培训缺失，未能保证从业人员具备必要的安全意识及安全生产知识；作为事故发生单位，未将“刘德山死亡事故”报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对事故发生及瞒报行为负有主体责任。

建议区应急管理局依法对伯涂丽公司给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

伯涂丽公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家法律、法规、标准、规范的要求，规范经营行为。要建立、健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，根据生产作业的实际情况制定相关的安全操作规程；要切实加强对从业人员的安全生产教育和培训，增强从业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要深刻汲取此次瞒报事故教训，引以为戒，认真组织对法律法规规定的事故报告处置内容进行学习，建立突发事件或生产安全事故的应急处置制度，明确职责、规范流程、加强培训教育，确保事故发生后依法处置，杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报行为的发生。

                                                                       嘉定区生产安全事故调查组

                                                                               2023年7月19日