一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年5月31日19时14分许，位于嘉定区安亭镇园大路385号的上海佑亭金属制品有限公司生产车间内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，截止目前直接经济损失约人民币46.76万元（不包括工伤保险赔付）。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由嘉定区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、安亭镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的机械伤害生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故单位情况

上海佑亭金属制品有限公司（以下简称“佑亭公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市嘉定区安亭镇园大路385号3幢A区，法定代表人：李萍，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：2022年1月7日，营业期限：2022年1月7日至2052年1月6日，经营范围：一般项目：金属制品销售；金属材料制造；金属材料销售；橡胶制品销售；机械设备销售；电子产品销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；办公用品销售；家用电器销售；日用百货销售；服装服饰批发；五金产品批发；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

佑亭公司是一家仅有13名员工的小微企业，由法定代表人李萍及股东甘永华、刘忠华三人共同出资成立，其中李萍占股52%，甘永华、刘忠华各占股24%。佑亭公司日常经营管理由李萍及甘永华共同负责，其中李萍主要负责公司业务，甘永华主要负责采购事项，刘忠华不参与公司经营管理。佑亭公司生产车间的日常管理由车间主任张俊负责。

（二）事故单位安全管理情况

佑亭公司未建立健全安全生产规章制度及全员安全生产责任制,仅制定了简单的《纵剪设备操作流程》及《纵切机安全操作规范》，提交了《员工安全目标责任书》及《上岗安全培训记录》。

（三）事故设备情况

发生事故的纵剪设备（分条机）是为整块钢材切割分条的设备，发生事故的区域是纵剪设备（分条机）的入料夹辊处，佑亭公司加工分条的整块钢材分有油和无油两种情况，在切割分条有油的钢材后再切换生产无油的材料时就会有需要擦拭设备的作业要求。分条机的操作台由一个主操作台、两个副操作台组成，主操作台可控制整套设备的运转，副操作台可点动控制对应区域内设备的运转。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年5月31日19时许，在当日生产任务完成后，班组长刘宝安排了操作工徐兵及金伟锋二人擦拭分条机，徐兵擦拭分条机前半段，金伟锋擦拭分条机后半段；19时00分35秒，徐兵来到分条机上料区副操作台处做准备工作并将“绿色塑料插片”插入上料区副操作台“三支轮正转”按钮处后开始使用酒精擦拭上料区部件；19时05分50秒，金伟锋将主操作台运转切换成“手动”后，上料区两根入料夹辊开始转动；19时09分20秒，徐兵开始对入料夹辊进行擦拭；19时14分24秒，徐兵右手及右侧胸腹部被两根入料夹辊卷入设备内。

（二）应急救援情况

19时28分05秒，金伟锋看到徐兵一直趴在设备上就上前查看情况，发现徐兵被入料夹辊夹住的情况后，立即大声呼救并将主操作台电源切断；19时28分20秒，闻讯而来的其他工友赶到现场，张俊拨打了“119”，刘宝拨打了“120”；19时40分许，“119”消防救援人员到场后随即展开了救援；19时50分47秒，徐兵被救出，经“120”急救人员现场确认，徐兵已无生命体征。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：徐兵，男，42岁，汉族，湖北省石首市人。系佑亭公司操作工，2022年8月入职，与佑亭公司签订有劳动合同。

（二）事故直接经济损失

截止目前事故造成直接经济损失约人民币46.76万元（未包含工伤保险赔付费用）。

五、鉴定、现场勘查及调查情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认徐兵死亡原因为“创伤性休克”。

（二）现场勘查情况

佑亭公司生产车间内有一条纵剪设备（分条机）生产线，中段南侧是总操作台，总操作台上运转把手转至“手动”模式（见图1、图2）；发生事故区域是纵剪设备（分条机）的上料区，进口处有两根入料夹辊，夹辊长145厘米、直径25厘米、两根夹辊之间间隙4厘米，夹辊内侧留有擦拭用的抹布（见图3、图4），上料区南侧地面留有擦拭用的酒精（见图5）；上料区南侧设有控制上料区域内设备运转的副操作台，副操作台上有一片用绿色打包带制成的插片，事故发生时，该插片插于“三支轮正转”按钮处（见图6），可使夹辊保持连续运转的状态；纵剪设备（分条机）生产线转动部件均未设置防护罩。 

（三）调查情况

1.为擦拭设备方便，佑亭公司班组长及操作人员长期使用自制“绿色塑料插片”卡在点动按钮处，使原本需要点动开启的设备部件处于持续运转状态。

2.车间主任张俊在发现操作人员违规使用自制“绿色塑料插片”卡在点动按钮处的行为后，口头提出过制止，操作人员未听劝阻，张俊对违规冒险行为也未采取进一步的措施。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：徐兵缺乏基本的安全意识及安全知识，为擦拭设备方便，违规使原本需要点动开启的设备部件处于持续运转状态，在入料夹辊运转的情况下冒险伸手擦拭设备，被夹辊卷入导致死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.佑亭公司未开展生产安全事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患。对违规使原本需要点动开启的设备部件处于持续运转状态并在夹辊运转的情况下冒险伸手擦拭设备的安全隐患未及时消除，是事故发生的间接原因之一。

2.佑亭公司未建立并严格落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度，安全生产操作规程制定不细。未针对设备擦拭、清理作业制定专门的安全操作规程，是事故发生的间接原因之二。

3.佑亭公司对从业人员安全生产教育和培训工作流于形式，缺乏针对性。未能保证从业人员具备必要的安全意识和安全知识，致使从业人员未能认识到工作过程中存在的危险，是事故发生的间接原因之三。

七、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究责任的人员

（1）徐兵，佑亭公司操作工。缺乏基本的安全意识及安全知识，为擦拭设备方便，违规使原本需要点动开启的设备部件处于持续运转状态，在入料夹辊运转的情况下冒险伸手擦拭设备，被夹辊卷入导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于徐兵已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚的责任人员

（2）李萍，佑亭公司法定代表人、总经理，作为企业安全生产第一负责人。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未建立健全并严格落实全员安全生产责任制；督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对李萍给予行政处罚。

（3）张俊，佑亭公司车间主任，负责生产车间的日常管理。未认真履行安全生产管理职责；对违规使原本需要点动开启的设备部件处于持续运转状态的安全隐患未及时处置；未及时制止作业人员的冒险作业行为；对作业人员的安全教育培训流于形式，缺乏针对性，致使作业人员缺乏必要的安全意识和安全知识，对事故发生负有管理责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对张俊给予行政处罚。

3.建议其他处理的责任人员

（4）刘宝，佑亭公司车间班组长。未认真履行安全生产管理职责；对违规使原本需要点动开启的设备部件处于持续运转状态的安全隐患未及时处置；未及时制止作业人员的冒险作业行为，对事故发生负有管理责任。

责成佑亭公司依据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

佑亭公司未建立并严格落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度，安全生产操作规程制定不细，未针对设备擦拭、清理作业制定专门的安全操作规程；未开展生产安全事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患，对违规使原本需要点动开启的设备部件处于持续运转状态并在夹辊运转的情况下冒险伸手擦拭设备的安全隐患未及时消除；对从业人员安全生产教育和培训工作流于形式、缺乏针对性，未能保证从业人员具备必要的安全意识和安全知识，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定对佑亭公司给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

（一）佑亭公司要深刻吸取事故教训，严格按照国家安全生产法律法规的要求，建立健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，要针对本次事故暴露出来公司安全管理混乱的情况，明确并压实各级、各类人员的安全生产责任，确保本单位的安全生产规章制度、安全操作规程能够严格执行。

（二）佑亭公司要组织相关人员，举一反三，全面排查公司内的各类事故隐患，特别是要对发生事故的纵剪设备开展全面安全评估，细化机械安全风险识别，有针对性的组织制定相应的安全操作规程，结合现场实际情况落实必要的安全防护措施。

（三）佑亭公司要加大对从业人员安全教育培训工作力度，确保作业人员充分了解岗位存在的事故风险，教育并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，严肃处罚违章冒险操作行为，要严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，及时有效化解安全风险。

              嘉定区生产安全事故调查组

              2023年8月15日

嘉定安亭上海佑亭金属制品有限公司“5·31”一般机械伤害事故调查报告.pdf