一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年6月27日13时许，位于南翔镇嘉美路1044号三楼的装修施工场所，发生一起触电事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、南翔镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的触电生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海翔天装潢设计工程有限公司（以下简称“翔天公司”），类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：上海市嘉定区沪宜公路1188号24幢1层102室，法定代表人：苏零波，注册资本：人民币2000.0000万元整，成立日期：2021年3月5日，营业期限：2021年3月5日至2051年3月4日，经营范围：许可项目:各类工程建设活动;道路货物运输(不含危险货物);建筑劳务分包。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准) 一般项目:家具安装和维修服务;家用电器安装服务;住宅水电安装维护服务;金属工具销售;电子元器件批发;建筑装饰材料销售;建筑材料销售;家具销售;日用百货销售;安防设备销售;家具零配件销售;涂料销售(不含危险化学品);金属结构销售;企业管理咨询;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);门窗销售;金属门窗工程施工;图文设计制作;办公服务;保温材料销售;五金产品零售;机械设备租赁;光伏发电设备租赁;建筑工程机械与设备租赁。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)

2.上海旭华云酒店有限公司（以下简称“旭华云酒店”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市嘉定区嘉美路1028、1044、1046号，法定代表人：杨传华，注册资本：人民币150.0000万元整，成立日期：2023年4月11日，营业期限：2023年4月11日至2053年4月10日，经营范围：许可项目：住宿服务；烟草制品零售；食品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：日用百货销售；棋牌室服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）事故相关单位安全管理情况

翔天公司实际控制人为祝安旺，日常经营管理也由祝安旺负责，法定代表人苏零波不参与公司的实际经营管理。翔天公司未建立并落实全员安全生产责任制，未制定施工作业安全操作规程，公司的雇佣的作业人员均未进行过安全教育培训。调查过程中提供了《上海翔天装潢设计工程有限公司装修管理制度流程》，但在实际运营中未予以落实。

旭华云酒店于2023年4月11日成立，事故发生时，旭华云酒店仍在装修收尾阶段，尚未营业。目前旭华云酒店仅杨传华及其哥哥杨传记2人，未建立安全生产规章制度。

（三）事故场所情况

2023年3月，杨传华租下了位于南翔镇嘉美路1028、1044、1046号的三楼及1044号店面准备开旭华云酒店，要进行室内装修。3月下旬，杨传华找到了翔天公司总经理祝安旺，双方就酒店装修工程达成一致，并在3月25日签订了《工程施工合同》，约定承包范围为酒店装修工程施工包工包料，工程施工开始日期：2023年3月25日，结束日期：2023年6月15日，合同总价人民币66.8万元。

装修工程于4月开工，计划6月底完工，事故发生时，装修主体施工已经完成。因酒店计划在6月底营业，6月25日，杨传华通知电信公司前来安装酒店各个客房的光猫，电信公司上门查看后反馈，装修时光纤线留在了客房吊顶的夹层内，没有留在电视机背后的预留空位内。得知这一情况后的杨传华随即在装修微信群中与祝安旺、现场负责人周勇、电工边孝龙联系，祝安旺也在微信群里进行了回复。6月26日，周勇安排了邹德亚并通知边孝龙派人员在第二天到旭华云酒店穿光纤线。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年6月27日7时30分许，周勇、邹德亚、潘淳溧3人来到旭华云酒店。周勇在安排了潘淳溧去清理三楼不用的开关后，就和邹德亚来到三楼客房，开始把酒店客房吊顶上的光纤线穿至电视机背后的线盒内，周勇使用人字梯通过客房内的检修口爬入吊顶夹层内，邹德亚则在楼面递送工具及拉周勇穿下来的光纤线，两人一直工作至中午。12时30分许，周勇和邹德亚来到8319号客房继续穿拉光纤线，周勇爬到吊顶夹层内不久，在楼面上的邹德亚听到周勇在大喊“救命”，就跑到吊顶检修口处拍周勇的脚并询问情况，周勇已无反应。

（二）应急救援情况

邹德亚见周勇无反应后，立即切断了客房电源及酒店电源总闸，并和边上正在干其他活的工人协力拆除了吊顶后，将周勇救下。邹德亚开始给周勇做心肺复苏，参与救援的工人拨打了“120”急救电话，约15分钟后，“120”救护人员到场随即开展抢救，约30分钟后，“120”救护人员宣布周勇死亡。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：周勇，男，44岁，汉族，江西宜春人。系翔天公司临时雇佣人员，负责旭华云酒店装修现场管理工作，翔天公司未与其签订劳务合同。

（二）事故直接经济损失

事故发生后，因存在赔偿分歧，各方均有意通过司法途径解决。截至目前，直接经济损失待定。

五、鉴定及事故现场情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，周勇死亡原因为“电击死”。根据法医现场尸表检查发现，死者周勇右手虎口及大拇指处有明显电击伤。

（二）事故现场情况

现场可见：旭华云酒店三楼8319号客房入口处有一把人字梯，人字梯上方通向吊顶检修口，检修口处吊顶已被破拆（见图1）；吊顶内有布线的线盒及连接线盒的PVC塑料管（见图2），一处PVC塑料管被剪开，内有一根光纤线及一根电源线，电源线上有剪切痕迹及铜线暴露（见图3、4）；现场留有一副眼镜、一把铁质手柄的管子剪（见图5、6）；死者周勇右手虎口及大拇指处有明显电击伤（见图7、8）。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：周勇安全意识缺乏，在未辨识PVC管内有无电源线及未切断电源的情况下，使用铁质管子剪剪开PVC管时，剪破电源线导致触电死亡。

（二）间接原因分析

1.翔天公司未建立并落实全员安全生产责任制，未制定装修作业安全操作规程，未能及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患，作业现场安全管理缺失；对作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏必要的安全知识和安全意识，是导致事故发生的间接原因之一。

2.杨传华未认真履行发包方的安全生产管理职责，未组织制定相关的安全生产规章制度，对承包方的安全生产工作管理缺失、未有效督促检查施工方的安全生产工作，是导致事故发生的间接原因之二。

七、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究责任人员

（1）周勇，翔天公司临时雇佣人员，旭华云酒店装修施工现场负责人。安全意识缺乏，在未辨识PVC管内有无电源线及未切断电源的情况下，使用铁质管子剪剪开PVC管时，剪破电源线导致触电死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于周勇已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚责任人员

（2）杨传华，旭华云酒店法定代表人、总经理。未认真履行发包方的安全生产管理职责，未组织制定相关的安全生产规章制度^[]，对承包方的安全生产工作管理缺失、未有效督促检查施工方的安全生产工作，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

翔天公司未建立并落实全员安全生产责任制，未制定装修作业安全操作规程，未能及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患，作业现场安全管理缺失；对作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏必要的安全知识和安全意识^[]，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法予以行政处罚。

八、整改防范措施建议

（一）翔天公司要深刻吸取事故教训，建立、健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，根据生产作业的实际情况制定相关的安全操作规程；要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识；要加强作业现场的安全生产管理，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除各类安全事故隐患，坚决防止事故的再次发生。

（二）旭华云酒店要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立健全安全生产责任制及安全生产规章制度，并建立相应的机制保证安全生产责任制及安全生产规章制度的有效落实；要切实加强对承发包工程的安全管理，认真履行发包方安全生产管理职责。

                                                 嘉定区生产安全事故调查组

        2023年9月6日

嘉定南翔上海翔天装潢设计工程有限公司“6.27”一般触电事故调查报告.pdf