一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年5月26日15时05分许，位于嘉定区江桥镇曹安公路3616号的上海连成（集团）有限公司内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，截至目前直接经济损失约人民币68.40万元（不包括工伤保险赔付）。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、江桥镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的物体打击生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故单位情况

上海连成（集团）有限公司（以下简称“连成公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：嘉定区江桥镇曹安路3616号-3618号，法定代表人：张锡淼，注册资本：人民币20800.0000万元整，成立日期：1993年8月2日，营业期限：1993年8月2日至2032年6月10日，经营范围：企业投资，企业收购、兼并，资产管理、国内贸易（除专项审批外），投资咨询，水泵及控制箱、阀门、机械配件的生产销售、安装，机电设备安装，环保建设工程，水处理设备、换热器、空气净化设备、环保设备的研发、设计，从事环保专业领域内技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务，自产产品及技术的出口，生产及科研所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口（国家限定经营和禁止进出口的商品及技术除外）进料加工。 【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）事故单位安全管理情况

连成公司的日常生产管理由副总裁陈爱忠负责，包括日常安全生产工作。连成公司提供了陈爱忠及各部门负责人的安全培训证书，员工安全生产培训的记录。公司制定了安全生产规章制度，其中包括《安全生产组织机构管理制度》《系列设备安全操作规程》《仓库安全管理制度》《环境管理体系职业健康安全管理体系安全生产标准化管理手册》，并于2023年3月被评为安全生产标准化二级企业，但在本次事故中，上述制度中的具体要求未得到有效落实。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年4月26日，连成公司向上海阳铮金属材料有限公司采购了9种规格总计9375公斤的镀锡铜排。

5月26日，上海阳铮金属材料有限公司销售周万学从“货满满”平台雇佣了一辆卡车及驾驶员，然后与同是销售的王晓阳、临时找来的卸货工冷巍一起将铜排用卡车运至连成公司辅料仓库。与连成公司仓库管理员郭乃军对接后，卡车司机将卡车停在仓库门口（车尾对着仓库门，距离仓库门约1米），冷巍、王晓阳、郭乃军（冷巍站在车兜内，王晓阳站在仓库门口，郭乃军站在仓库内货架边）三人通过传接的方式将铜排从卡车上卸放至辅料仓库内正对库门的一架工型货架上。

至15时05分许，已卸放了约6吨的铜排至工型货架上，此时放铜排的工型货架突然向东倾倒，将站在工型货架东边的郭乃军压在工型货架与更东边的靠墙货架之间。

（二）应急救援情况

王晓阳发现郭乃军被压在两个货架之间后，连忙与周万学等人跑到连成公司生产车间呼救，赶来的连成公司员工与周万学、王晓阳等人一起将货架上的铜牌搬离，期间周围的员工拨打了“119”“120”求救。约15分钟后，“119”“120”赶到现场，消防救援人员使用扩张器及绳索与连城公司员工将倾倒的货架拉起，将郭乃军救出，“120”救护人员将郭乃军送往上海市嘉定区江桥医院抢救，当日19时25分郭乃军经抢救无效死亡。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：郭乃军，男，51岁，汉族，江苏省射阳县人。系连成公司辅料仓库管理员，与连成公司签订有劳动合同。

（二）事故直接经济损失

截至目前，事故造成直接经济损失约人民币68.40万元（不包括工伤保险赔付）。

五、鉴定意见及事故现场情况

（一）鉴定意见

上海市嘉定区江桥医院出具的《居民死亡医学证明书》确认，郭乃军直接死亡原因为由“多发伤（重物砸伤）”引起的“呼吸心跳骤停”。

（二）事故现场情况

事故现场位于连成公司辅料仓库，用来存放镀锡铜排、电线等，仓库内靠四面墙壁边安装有横梁式货架，中间安装有2架南北向悬臂式货架，分别为L型和工型（见图一）；工型货架（事故货架）正对仓库门口，共5层，高 137厘米，长5.5米，最上层宽114厘米，最下层宽127厘米，与东墙边的横梁式货架间距为48厘米；工型货架各层东西两侧支架上均堆放有镀锡铜排，东侧支架上铜排较多；工型货架西侧底角翘起，东侧支架从下往上第二层钢架有裂开痕迹，向东倾斜压在东墙边的横梁式货架上，工型货架至仓库门地面散落有铜牌（见图二、三、四）。 

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：郭乃军对仓库内货架上放置铜排时存在的危险性缺乏辨识，将铜排放置到事故货架上时未考虑货架承重及两侧平衡，在事故货架东侧的支架上放置过重的铜排，且违反上轻下重的货物堆放基本原则，导致事故货架失去重心向东倾倒；事故货架与其东边的货架之间间距过小，事故货架倾倒时站在两个货架中间位置的郭乃军无避让空间，导致被压致死。

（二）间接原因分析

1.连成公司生产安全事故隐患排查治理工作存在缺失。事故货架为连城公司自制货架，未确定该货架的承载力及整体结构的安全性，未能辨识出往货架上堆放铜排的过程中可能存在安全风险，未采取技术、管理措施及时发现并消除辅料仓库存在的事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。

2.连成公司未严格落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度，且制定的安全生产规章制度不健全。公司制定的《仓库安全管理制度》《高层货架物料堆放及安全作业管理制度》内容未包含辅料仓库的实际作业情况，未针对辅料仓库的作业内容制定专门的安全管理制度或操作规程；事故货架日常摆放铜排由郭乃军凭感觉决定，各级管理层对辅料仓库的安全管理存在缺失，是导致事故发生的间接原因之二。

3.连城公司对从业人员的安全生产教育和培训缺乏针对性。致使郭乃军及各级管理人员缺乏相应的安全生产知识及安全意识，未能及时发现并消除辅料仓库内及在往货架放置铜排过程中存在的事故隐患，是导致事故发生的间接原因之三。

七、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究责任人员

（1）郭乃军，连成公司辅料仓库管理员。对仓库内货架上放置铜排时存在的危险性缺乏辨识，将铜排放置到事故货架上时未考虑货架承重及两侧平衡，在事故货架东侧的支架上放置过重的铜排，且违反上轻下重的货物堆放基本原则，导致事故货架失去重心向东倾倒；未能及时辨识并消除在往货架上堆放铜排的过程中可能存在安全风险，对事故发生负有直接责任。

鉴于郭乃军已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚责任人员

（2）陈爱忠，连成公司副总裁，负责公司日常生产管理及日常安全生产工作。未严格落实本单位的全员安全生产责任制及安全生产规章制度，参与组织制定的安全生产规章制度不健全；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除本单位存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依据相关法律规定对陈爱忠给予行政处罚。

3.建议其他处理责任人员

（3）朱卫新，连成公司行政主管，负责公司的安全生产工作。未严格落实本单位全员安全生产责任制，对从业人员的安全生产教育和培训缺乏针对性，致使从业人员缺乏必要的安全意识和安全知识；自身安全生产知识缺乏，未能及时发现并消除辅料仓库内存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。

（4）刘守国，连成公司仓库主管；方贤勇，连成公司仓库主管；王士龙，连成公司仓储部经理；三人为连城公司仓库部门管理层。未认真履行岗位安全生产管理责任，未针对辅料仓库的作业内容制定专门的安全管理制度或操作规程；对所属员工安全生产教育和培训缺乏针对性，未能保证所属员工具备必要的安全意识和安全知识；自身安全生产知识缺乏，未能及时发现并消除辅料仓库内存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。

责成连成公司依据本单位的相关规定分别对朱卫新、刘守国、方贤勇、王士龙进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

连成公司未严格落实本单位的全员安全生产责任制及安全生产规章制度，且制定的安全生产规章制度不健全；生产安全事故隐患排查治理工作存在缺失，未采取技术、管理措施及时发现并消除辅料仓库存在的事故隐患；对从业人员的安全生产教育和培训缺乏针对性，未能保证从业人员具备必要的安全意识和安全生产知识，致使从业人员未能认识到工作过程中存在的危险，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据相关法律规定对连成公司给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

连成公司要深刻吸取本次事故教训，建立、健全并严格落实本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，提高管理层的安全生产知识和管理能力；要对辅料仓库进行安全风险辨识，制定专门的安全管理制度及安全操作规程；要对公司内的自制货架进行安全测评，明确自制货架的承载力及整体结构的安全性是否符合要求并在现场予以标明；要加强安全生产教育培训，确保从业人员具备必要的安全意识及安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要建立健全并认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，在全公司深入彻底地开展生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除各类安全事故隐患，坚决防止事故的再次发生。

嘉定区生产安全事故调查组

2023年8月15日

嘉定江桥上海连成（集团）有限公司“5.26”一般物体打击事故调查报告.pdf