一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年6月7日9时许，嘉定区外冈镇再生能源中心配套征收安置房项目04-01地块工地7#楼，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币210万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、建管委、总工会、外冈镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：嘉定区外冈镇再生能源中心配套征收安置房项目04-01地块。

工程地点：东至吴塘，西至拟建经三支路，南至外钱公路，北至拟建恒盛路。

工程立项批准文号：嘉发改核（2020）10号。

资金来源：国有企业事业单位资金投资100%。

工程内容：新建动迁安置房，约1640套住宅，总建筑面积195363.1平方米，其中地上计容面积123245.1平方米，地上不计容面积4613平方米，地下建筑面积67505平方米。

建设单位：上海国际汽车城（集团）有限公司；施工总承包单位：中铁四局集团有限公司（以下简称“中铁四局”）；监理单位：上海嘉誉工程监理有限公司（以下简称“嘉誉公司”）。

2020年12月17日，上海国际汽车城（集团）有限公司与中铁四局签订了工程《建设工程施工合同》，签约合同价为人民币：¥882666888.00元。

2020年12月24日，上海国际汽车城（集团）有限公司与嘉誉公司签订了工程《建设工程监理合同》，工程监理费：¥9950000.00元。

2020年12月29日，上海市嘉定区建设和管理委员会颁发了工程《建筑工程施工许可证》（编号2002JD0591D01），合同工期：700日历天。

（二）真石漆材料供应情况

 2023年1月3日，中铁四局集团有限公司上海分公司嘉定外冈再生能源中心配套征收安置房项目04-01地块工程项目经理部（以下简称“中铁四局项目经理部”）与上海绍禹建筑安装工程有限公司（以下简称“绍禹公司”）签订了《真石漆采购合同》，向绍禹公司采购外墙真石漆反射隔热涂料，合同总价为人民币¥11955317.40元，合同约定有“卖方必须提供的伴随服务有：……物资的指导使用及其他售后服务”“卖方应对所提供物资的质量负责”等。

2023年初，绍禹公司与上海万冈贸易有限公司（以下简称“万冈公司”）签订了《购销合同》，绍禹公司从万冈公司采购真石漆涂料，合同金额为人民币¥9635000.00元，万冈公司提供货物必须确保质量合格，绍禹公司需按照万冈公司提供之标准施工规范和规定时间使用万冈公司涂料。

2023年3月23日，绍禹公司授权委托徐兴根为委托代理人，授权其代表绍禹公司向中铁四局项目经理部负责供应真石漆材料相关事宜。徐兴根负责接收真石漆涂料及相关沟通协调工作。

（三）事故相关单位情况

1.万冈公司，类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：上海市普陀区花溪路199号二楼，法定代表人：周秀珍，注册资本：人民币600.0000万元整，成立日期：2019年8月5日，营业期限：2019年8月5日至不约定期限，经营范围：一般项目：针纺织品销售；涂料销售（不含危险化学品）；工艺美术品及礼仪用品销售（象牙及其制品除外）；个人卫生用品销售；机械设备销售；新鲜蔬菜零售；食用农产品零售；电力电子元器件销售；家用视听设备销售；皮革制品销售；玩具、动漫及游艺用品销售；服装服饰零售；鞋帽零售；眼镜销售（不含隐形眼镜）；钟表与计时仪器销售；礼品花卉销售；纸制品销售；办公用品销售；照相机及器材销售；体育用品及器材零售；五金产品零售；制冷、空调设备销售；计算机软硬件及辅助设备零售；金属材料销售；汽车零配件批发；摩托车及零配件零售；通信设备销售；建筑材料销售；木材销售；电气设备销售；日用木制品销售；软木制品销售；仪器仪表销售；宠物食品及用品零售；劳动保护用品销售；家具安装和维修服务；门窗销售；普通机械设备安装服务；机械设备租赁；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；集装箱维修；广告制作；广告设计、代理；广告发布；交通及公共管理用金属标牌制造【分支机构经营】；信息系统集成服务；图文设计制作；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；物业管理；家政服务；专业保洁、清洗、消毒服务；建筑物清洁服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2.绍禹公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市普陀区曹杨路867号5楼501-17室，法定代表人：周斌，注册资本：人民币10000.0000万元整，成立日期：2017年6月8日，经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；建筑智能化系统设计；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：工程造价咨询业务；门窗销售；金属门窗工程施工；门窗制造加工；园林绿化工程施工；制冷、空调设备销售；普通机械设备安装服务；机械设备租赁；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；建筑材料销售；金属材料销售；机械设备销售；办公用品销售；集装箱维修；广告制作；广告发布；广告设计、代理；交通及公共管理用金属标牌制造【分支机构经营】；信息系统集成服务；电气设备修理；图文设计制作；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；物业管理；家政服务；专业保洁、清洗、消毒服务；建筑物清洁服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

绍禹公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D231569579），有效期至2027年11月15日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级；市政公用工程施工总承包三级；地基基础工程专业承包一级；消防设施工程专业承包一级；防水防腐保温工程专业承包一级；钢结构工程专业承包一级；建筑装修装饰工程专业承包一级；建筑机电安装工程专业承包一级；电子与智能化工程专业承包二级；建筑幕墙工程专业承包二级；环保工程专业承包三级；施工劳务企业资质劳务分包不分级（备案）。持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》（编号：（沪）JZ安许证字〔2017〕018390），有效期：2020年11月1日至2023年10月31日，许可范围：建筑施工。

3.中铁四局，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册地址：安徽省合肥市包河区望江东路96号，法定代表人：刘勃，注册资本：捌拾贰亿柒仟贰佰陆拾玖万玖仟肆佰肆拾叁圆叁角贰分，成立日期：1986年11月10日，营业期限：长期，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建筑智能化工程施工；电气安装服务；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程设计；国土空间规划编制；建设工程勘察；测绘服务；检验检测服务；建设工程质量检测；房地产开发经营；公共铁路运输；预应力混凝土铁路桥梁简支梁产品生产；林木种子生产经营；包装装潢印刷品印刷；广播电视节目制作经营；货物进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 一般项目：工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；专业设计服务；人防工程设计；平面设计；工业工程设计服务；工程造价咨询业务；规划设计管理；基础地质勘查；地质勘查技术服务；旅游开发项目策划咨询；房地产咨询；公路水运工程试验检测服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；新材料技术研发；工程和技术研究和试验发展；养老服务；机构养老服务；土地整治服务；园区管理服务；以自有资金从事投资活动；自有资金投资的资产管理服务；建筑工程机械与设备租赁；特种设备出租；交通设施维修；机械设备租赁；运输设备租赁服务；隔热和隔音材料制造；隔热和隔音材料销售；园林绿化工程施工；水泥制品制造；水泥制品销售；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑材料销售；化工产品生产（不含许可类化工产品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；花卉种植；林业产品销售；软件销售；数字内容制作服务（不含出版发行）；广告设计、代理；广告制作；品牌管理；会议及展览服务；图文设计制作；企业形象策划；对外承包工程（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）

中铁四局持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D134029260），有效期至2023年12月31日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；公路工程施工总承包特级；铁路工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级；可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。水利水电工程施工总承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；铁路铺轨架梁工程专业承包壹级；机场场道工程专业承包贰级。持有安徽省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：（皖）JZ安许证字〔2004〕000057），有效期至：2025年12月26日，许可范围：建筑施工。

4.嘉誉公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市嘉定区安亭镇墨玉南路888号2201室JT1676，法定代表人：凌杰，注册资本：人民币1500.0000万元整，成立日期：2004年7月9日，营业期限：2004年7月9日至2044年7月8日，经营范围：建筑基础工程、安装工程、装潢工程、造桥、筑路、驳岸工程、市政工程的监理。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

嘉誉公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》（编号：E131009129），有效期：至2024年7月18日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级；持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《工程监理资质证书》（编号：E231009126），有效期：至2024年7月18日，资质类别及等级：房屋建筑工程甲级，水利水电工程乙级，市政公用工程乙级。

（四）事故相关单位安全管理情况

万冈公司未制定企业安全生产责任制及安全生产规章制度，未有对员工安全教育培训记录。

中铁四局项目经理部制定了项目《安全、质量、环保与职业健康管理制度》《安全生产责任制》《安全操作规程》，制定了项目《D-b1施工组织设计（专项）施工方案》《真石漆专项施工方案》《吊篮专项施工方案》。提供了《高处作业吊篮操作工及安装拆卸工名册》及资格证书、对真石漆班组的《安全警示教育培训记录》《真石漆作业班组日常管理记录》《隐患整改通知单》《安全、质量、环保罚款单》《工作联系单》等。

嘉誉公司制定了项目《施工安全监督方案》、《监理实施细则（吊篮）》，提供了部分《施工安全监督通用巡视检查记录》《危险性较大的分部分项工程巡视检查记录》《监理日志》以及2023年6月5日出具的外墙真石漆吊篮部位《工程暂停令》。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年6月4日，中铁四局项目经理部在巡查过程中发现5#、7#、9#楼外墙真石漆表面存在明显色差、存在质量缺陷后，将情况通知了真石漆班组长张遵炎，张尊炎又将存在色差的问题通知了绍禹公司现场负责人徐兴根，让徐兴根协调解决，徐兴根就联系了万冈公司技术员韩世中，要求韩世中到项目工地来解决色差问题。

6月7日7时许，韩世中来到项目工地找到张尊炎，张尊炎遂安排了真石漆班组工人黎胜和韩世中一同去7#楼查看真石漆色差的问题。黎胜与韩世中使用7#楼采光井内的吊篮升至10层楼处检查真石漆色差的情况。9时许，站在吊篮内东北侧背对着韩世中的黎胜听到响声，回头发现韩世中已坠落至采光井内的一楼地面。

（二）应急救援情况

黎胜急忙爬出吊篮来到采光井内一楼地面，发现韩世中已经没有反应，立即通知了班组长张遵炎，边上工友拨打了“120”急救电话，张遵炎到场后对韩世中进行了心肺复苏，约20分钟后“120”救护人员到场，确认韩世中已经死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：韩世中，男，48岁，苗族，四川省叙永县人。系万冈公司技术员，与万冈公司签订有《用工合同》。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币210万元。

五、鉴定、现场勘察及调查情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认韩世中死亡原因为“高坠”。

（二）现场勘察情况

事故现场位于项目工地7#楼东单元采光井内；吊篮停留在10层楼处，距离地面高度约30米；吊篮长6米、宽1.6米、护栏高1.05米；西侧护栏（韩世中站立位置）至墙体距离0.6米，护栏边有一空桶（见图1、图2），栏杆上留有脚印（见图3）；吊篮东侧有一根生命绳，生命绳上有挂安全带锁扣的限位器（见图4）；采光井一楼地面留有一顶损坏的安全帽（无内衬）、一根安全带（见图5）；安全带长约2.9米，未见损坏迹象（见图6）。

（三）调查情况

1.6月7日当日，黎胜描述其与韩世中进入吊篮时均佩戴了安全带并将安全带锁扣扣在生命绳限位器上。因安全带长度为2.9米，吊篮东西长6米，原本站在东侧的黎胜能感觉安全带的拉扯感，事故发生前，这种拉扯感没有了。

2.嘉誉公司工程监理项目部在2023年6月5日向中铁四局项目经理部发出《D-a5 工程暂停令》，编号：06，要求自6月6日16时起暂停外墙真石漆吊篮部位施工。要求：“立即按照相关规范进行整改。未整改完毕不得恢复施工。”中铁四局项目经理部在6月6日向真石漆作业班组下达《停工通知单》，编号：20230606，要求：“自6月6日8:00后停止吊篮施工作业，对场所内所有吊篮进行全面检修，停工整顿。经过验收合格后继续施工”，《停工通知单》班组签收人为张遵炎。

3.2023年6月7日事故发生当天，项目工地处于停工状态，真石漆班组长张遵炎安排黎胜陪同韩世中到7#楼检查真石漆施工的色差问题。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：韩世中未取得高处作业特种作业操作证，缺乏必要的安全意识和安全知识，违规冒险作业。未意识到登高存在的危险，在解开随身安全带锁扣的情况下站到吊篮栏杆上，不慎从吊篮栏杆上坠落至地面，导致死亡。

（二）间接原因分析

1.万冈公司未建立并落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，对检查真石漆色差问题的作业情况未进行安全评估、未开展风险辨识，聘用无特种作业资格人员在现场进行登高作业，对外派员工安全教育培训工作缺失，致使外派员工缺乏必要的安全意识和安全知识，违规冒险作业，是导致事故发生的间接原因之一。

2.中铁四局项目经理部未严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度。对外来人员进入项目工地安全管理缺失，未对外来人员进行安全教育培训；对因检查真石漆色差问题而进入吊篮作业的情况安全管理缺失，对进入吊篮的人员未进行必要的资格审查，在工程监理发出吊篮部位施工《工程暂停令》后仍然使用吊篮作业；现场安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之二。

3.绍禹公司现场负责人未认真履行安全生产管理职责，对检查真石漆色差问题的作业情况未进行风险辨识，对检查真石漆色差问题的沟通协调工作存在缺失，致使对前来进行色差检查的人员进入项目工地的安全管理缺失、安全教育培训缺失，是导致事故发生的间接原因之三。

七、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.建议免于追究责任人员

（1）韩世中，万冈公司技术员。缺乏必要的安全意识和安全知识，违规冒险作业，在未取得高处作业特种作业操作证的情况下进入吊篮登高作业，解开随身安全带的锁扣站到吊篮栏杆上，不慎从吊篮栏杆上坠落至地面，导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于韩世中已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚责任人员

（2）赵志云，中铁四局项目经理部项目经理。作为项目工地第一负责人，未认真落实本项目的全员安全生产责任制和安全生产规章制度，督促、检查本项目的安全生产工作不力，未能及时发现并消除真石漆色差检查过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

（3）张遵炎，项目工地真石漆班组班组长。未认真履行安全生产管理职责，对外来人员进入项目工地安全管理缺失，未对外来人员进行安全教育培训；对因检查真石漆色差问题而进入吊篮作业的情况安全管理缺失，对进入吊篮的人员未进行必要的资格审查，在工程监理发出吊篮部位施工《工程暂停令》后仍然使用吊篮作业；现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。

建议区应急管理局依法分别对赵志云、张遵炎给予行政处罚。

3.建议其他处理责任人员

（4）徐兴根，绍禹公司现场负责人。未认真履行现场安全管理职责，对检查真石漆色差问题的作业情况未进行风险辨识，对检查真石漆色差问题的沟通协调工作存在缺失，致使对前来进行色差检查的人员进入项目工地的安全管理缺失、安全教育培训缺失，对事故发生负有管理责任。

责成绍禹公司按照本公司相关规定对徐兴根进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（5）林涛，中铁四局项目经理部安全员。未认真履行安全生产管理职责，对真石漆色差检查作业的安全监管工作缺失，对外来人员进入项目工地的安全管理缺失，未有效督促吊篮部位隐患整改工作，未及时发现吊篮部位停工却仍在使用的情况，对事故发生负有管理责任。

责成中铁四局项目经理部按照本单位相关规定对林涛进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

万冈公司未建立并落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，对检查真石漆色差问题的作业情况未进行安全评估、未开展风险辨识，聘用无特种作业资格人员在现场进行特种作业，对员工的安全教育培训和安全技术交底工作缺失，未能保证作业人员具备必要的安全意识和安全知识，致使员工未能认识到工作过程中存在的危险，违规冒险作业，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对万冈公司给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

（一）万冈公司要深刻吸取此次事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立健全并严格落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度；要针对本单位的经营情况认真开展风险隐患辨识工作，制定相应的安全规章制度和操作规程；要规范用工，对于录用的从业人员进行安全生产教育和培训，增强从业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，确保安全生产。

（二）中铁四局项目经理部要深刻吸取此次事故教训，认真履行施工总包单位安全生产责任，按照安全生产法律法规的规定，严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度；要针对此次事故对参与项目全体人员组织开展专题安全警示教育培训，要加强对项目部管理人员的安全培训，提高管理人员的安全意识、安全生产管理能力；要高度重视对项目施工过程中的各类计划外作业情况的安全管理，严格落实报备、审批程序，切实加强对外来人员的安全培训教育和安全技术交底工作；要进一步加强生产安全事故隐患排查治理工作，坚决杜绝隐患整改不及时、不彻底的情况，防止事故再次发生。