一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年7月12日7时05分许，位于嘉定区徐行镇劳动路658号的上海乐盈纸业有限公司内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、徐行镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.彭期贵，男，汉族，51岁，住址：四川省苍溪县岳东镇石庙村一组42号，包工头，承接厂房维修工程。

2.上海乐盈纸业有限公司（以下简称“乐盈公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市嘉定区徐行镇劳动路658号，法定代表人：陈佳霖，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：2001年12月7日，营业期限：2001年12月7日至2024年6月3日，经营范围：一般项目：纸制造；纸制品制造；货物进出口；技术进出口；非居住房地产租赁；互联网销售（除销售需要许可的商品）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；软木制品销售；日用木制品销售；包装服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 许可项目：包装装潢印刷品印刷；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

3.上海煜澄彩钢结构有限公司（以下简称“煜澄公司”），类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：上海市嘉定区嘉罗公路1661弄12号101室J1914，法定代表人：王翠荣，注册资本：人民币50.0000万元整，成立日期：2020年3月23日，营业期限：2020年3月23日至2040年3月22日，经营范围：一般项目：金属材料销售；金属制品销售；有色金属合金销售；高品质特种钢铁材料销售；建筑材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）事故工程概况

2022年，乐盈公司因计划在生产车间屋面加装光伏，考虑到屋面彩钢板已使用多年且光伏设备使用寿命要有20-25年，故打算更换现有的屋面彩钢板。2023年春节后，乐盈公司领导层决定更换屋面彩钢板，监管中心总监陈云峰安排工程部经理闫清峰具体落实更换彩钢板工程的事宜。闫清峰为此找了长期在乐盈公司做零星工程维修施工的彭期贵，与其商量了更换彩钢板工程的细节，并由彭期贵草拟了合同。

2023年5月26日，乐盈公司闫清峰与彭期贵签订了《工程项目合同书》，合同书上加盖有乐盈公司及煜澄公司的合同专用章，煜澄公司业务代表签名为彭期贵，该合同中项目名称：原纸仓库和纸板车间换屋顶，预算总造价：1，732，176元。5月29日，乐盈公司安全员杜波又与彭期贵签订了《关于原纸仓库、纸板车间房顶施工安全协议》，该协议分别由杜波及彭期贵签名并加盖了乐盈公司与煜澄公司的公章。

（三）事故相关单位安全管理情况

1.乐盈公司日常经营管理由监管中心总监陈云峰负责，乐盈公司制定了《安全生产责任制管理制度》《危险作业安全管理制度》《高处作业安全管理制度》《外用工安全管理制度》《承包商管理制度》，但主管承包商管理的监管中心未按《承包商管理制度》中的要求审查承包单位的资质^[]；提交了事故施工项目的《培训记录表》《登高作业审批表》《施工安全作业检查表》，但存在实际作业人员与培训备案人员不一致的情况，且6名实际作业的人员中仅1人持有高处作业特种作业操作证。

2.煜澄公司由朱丰于2020年成立，法定代表人由其母亲王翠荣担任，公司日常经营管理由朱丰负责，王翠荣仅小学二年级文化水平，识字不全，不负责公司实际经营管理。煜澄公司是一家从事彩钢板销售的销售公司，人员仅朱丰夫妇及王翠荣夫妇一家四口，营业执照登记的经营范围中未包含建设施工作业，未建立安全生产规章制度。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年7月12日5时许，彭期贵带着刘大召、杨正平、金小勇、宋勇、刘碧修来到位于徐行镇劳动路658号的乐盈公司，开始对纸板车间屋顶彩钢板由西向东进行更换作业。彭期贵安排了刘大召、宋勇二人在屋脊北侧拆卸旧彩钢板，金小勇、杨正平、刘碧修三人在更换完新的彩钢板上打螺丝。7时05分许，在更换西侧第二跨第一块彩钢板时，彭期贵发现站在彩钢板东侧进行拆除工作的刘大召不见了，拆除的彩钢板下保温棉上有一个洞，透过洞发现刘大召倒在纸板车间内的地面上。

（二）应急救援情况

彭期贵随即拨打了“120”急救电话，约10多分钟后，“120”救护人员到场后确认刘大召已经死亡。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：刘大召，男，45岁，汉族，四川苍溪人。系彭期贵找来的临时雇佣人员。

（二）事故直接经济损失

事故发生后，因死者法定继承人认定的问题，赔偿事宜暂未确定。截至目前，直接经济损失待定。

五、鉴定、调查及事故现场情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，刘大召死亡原因为“高坠”。

（二）事故调查情况

1.彭期贵近年来所承接的乐盈公司零星小工程，双方均未签订过合同，工程结束后，彭期贵都找其长期购买原材料的煜澄公司为其代开发票收取工程款。

2.彭期贵在接到乐盈公司厂房屋顶更换工程后，因乐盈公司需要公对公发包该项目，彭期贵遂找到了煜澄公司老板朱丰，表示要从其处采购工程中需要用到的彩钢原材料。2023年5月，彭期贵带着《工程项目合同书》来到煜澄公司，当日仅王翠荣一人在公司，彭期贵向王翠荣表示要在一份“购销合同”上盖澄煜公司的章，因王翠荣与彭期贵相识多年且彭期贵长期在煜澄公司购买材料，王翠荣在未查看此份“购销合同”内容的情况下，就在合同上加盖了煜澄公司的合同专用章。

3.乐盈公司安全员杜波与彭期贵签订的《关于原纸仓库、纸质车间房顶施工安全协议》中“乙方”即煜澄公司的公章是彭期贵于2022年8月在淘宝网上私刻的印章。

4.煜澄公司未参与乐盈公司厂房屋顶更换工程的施工作业，仅向彭期贵提供了工程中所需的彩钢板材料。

（三）事故现场情况

现场可见：乐盈公司纸板车间最西面屋脊北侧在更换屋面彩钢板，自西向东第二跨第一块彩钢板已拆除，拆除的彩钢板下方覆盖有保温棉，保温棉存在破损痕迹，破损处距离地面约10米（见图1、2、3）；彩钢板长29.3米、宽0.76米；纸板车间东南侧外墙上安装有一架通向屋顶的爬梯（见图4）。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：刘大召未取得高处作业特种作业操作证进行登高施工作业，缺乏必要的安全意识和安全知识。在未采取安全保护措施的情况下在屋顶拆卸彩钢板，未意识到存在的危险，踩破已拆除彩钢板下的保温棉后坠落至地面，导致死亡。

（二）间接原因分析

1.彭期贵冒用煜澄公司名义承接乐盈公司工程，私刻煜澄公司公章与乐盈公司签订安全管理协议；雇佣无特种作业操作证的人员从事登高作业；未认真履行施工安全生产工作职责，未制定施工作业方案，未对施工人员进行安全技术交底，未能使施工人员认识到工作中存在的危险，现场安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之一。

2.乐盈公司未认真履行发包方的安全生产管理职责，未有效执行本单位的安全生产规章制度，未审查承包方的资质及安全生产条件，未严格审核承包方特种作业人员的上岗资格，未及时发现实际施工人员与备案人员不一致的情况，对承包方施工人员的安全教育培训存在缺失，对承包方施工现场安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之二。

3.煜澄公司内部管理缺失，公司合同章管理不严，长期为彭期贵代开发票收取工程款，致使彭期贵冒用其名义承接到乐盈公司厂房屋顶更换工程，是事故发生的间接原因之三。

七、事故责任认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究责任人员

（1）刘大召，彭期贵找来的临时雇佣人员。未取得高处作业特种作业操作证进行登高施工作业，缺乏必要的安全意识和安全知识，在未采取安全保护措施的情况下在屋顶拆卸彩钢板，未意识到存在的危险，踩破已拆除彩钢板下的保温棉后坠落至地面导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于刘大召已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议移送司法机关处理的责任人员

（2）彭期贵，包工头，乐盈公司厂房屋顶更换工程承包人。冒用煜澄公司名义承接乐盈公司工程，私刻煜澄公司公章与乐盈公司签订安全管理协议；雇佣无特种作业操作证的人员从事登高作业；未认真履行施工安全生产工作职责，未制定施工作业方案，未对施工人员进行安全技术交底，未能使施工人员认识到工作中存在的危险，现场安全管理缺失，对事故发生负有主要责任。

建议由司法机关追究其刑事责任。

3.建议给予行政处罚责任人员

（3）闫清峰，乐盈公司工程部经理，具体负责厂房屋顶更换工程。未认真履行发包方的安全生产管理职责，未严格执行本单位的安全生产规章制度，未审查承包方的资质及安全生产条件，对事故发生负有管理责任。

（4）陈云峰，乐盈公司监管中心总监，负责公司日常经营管理。未严格落实本单位安全生产责任制，未认真履行发包方的安全生产管理职责，对本单位的安全生产规章制度未有效落实的情况失查失管，对事故发生负有领导责任。

（5）朱丰，煜澄公司实际控制人。未建立并落实公司责任制及规章制度，内部管理缺失，公司合同章管理不严，长期为彭期贵代开发票收取工程款，致使彭期贵冒用其名义承接到乐盈公司厂房屋顶更换工程，对该起事故负有一定责任。

建议区应急管理局依法对闫清峰、陈云峰、朱丰分别给予行政处罚。

4.建议其他处理责任人员

（6）杜波，乐盈公司专职安全员。未认真履行安全生产管理职责，未及时发现承包方实际施工人员与备案人员不一致的情况，未严格审核承包方特种作业人员的上岗资格，对承包方施工人员的安全教育培训存在缺失，对承包方施工现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。

责成乐盈公司按照本单位规章制度对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

乐盈公司对涉及重大事故隐患排查治理工作流于形式，未认真履行发包方的安全生产管理职责，未有效执行本单位的安全生产规章制度，未审查承包方的资质及安全生产条件，未严格审核承包方特种作业人员的上岗资格，未及时发现实际施工人员与备案人员不一致的情况，对承包方施工人员的安全教育培训存在缺失，对承包方施工现场安全管理缺失，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对其行政处罚。

八、整改防范措施建议

（一）乐盈公司要深刻吸取事故教训，认真落实本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证各项安全生产规章制度得到有效执行；要认真开展重大事故隐患排查整治工作，规范生产经营行为，依法发包生产经营项目，严格审查承包单位的相关资质及安全生产条件，不得将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人；要切实加强对承发包工程的安全管理，认真履行发包方安全生产管理职责，要对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，发现安全问题的，应当及时督促整改，预防和避免类似事故的再次发生。

（二）煜澄公司要认真吸取事故教训，严格遵守国家法律、法规的规定，规范经营行为，建立健全并落实公司规章制度，加强内部管理，坚决防止被人冒用本公司名义承接工程的情况再次发生。