一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年9月14日12时50分许，位于嘉定区江桥镇宝园六路635号的上海润旺仓储设备有限公司生产车间内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币127万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、江桥镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的物体打击生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故单位情况

上海润旺仓储设备有限公司（以下简称“润旺公司”）；统一社会信用代码：9131******764713297Q；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；注册地址：上海市嘉定区江桥镇曹安路19号桥宝园七路339号B区；法定代表人：周碧艳；注册资本：人民币500.0000万元整；成立日期：2004年7月6日；营业期限：2004年7月6日至2034年7月5日；经营范围：仓储设备、钢结构非标设备、环保设备的销售、设计、加工、制造，五金加工，仓储物流类附件、五金机电的销售，从事货物及技术的进出口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

润旺公司是一家仅有10名员工的小微企业，主要从事金属箱柜的生产，日常经营管理由法定代表人周碧艳的丈夫徐江华负责。

（二）事故单位安全管理情况

润旺公司于2017年3月曾取得《上海市工贸小企业安全生产标准化证书》，证书编号：AQB-X（沪嘉定）201700027，有效期至2020年3月（已过期）。

润旺公司提供了《安全生产规章制度》《安全生产责任制管理及其考核和奖惩制度》《安全教育培训制度》《企业安全生产管理制度》《安全管理人员培训记录表》，但提供的规章制度与公司实际情况不完全相符，且未认真执行。        

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年9月14日8时许，润旺公司电焊工余红元在杂工吴小幺辅助下开始焊接铁质箱柜，至中午，二人协作焊接完成了两个铁质箱柜。12时50分许，在焊接完成第三个铁质箱柜后，余红元与吴小幺准备将平放在焊接平台上的铁质箱柜移出，二人先将铁质箱柜底部拉出焊接平台北侧边缘约50厘米，此时吴小幺站在焊接平台东侧、余红元站在西侧，二人合力将铁质箱柜顶部抬起并慢慢向底部方向竖起扶直，在快要将铁质箱柜扶直时，站在焊接平台西侧边缘处的余红元突然踩空摔倒，头部右侧磕到焊接平台西侧边缘上，失稳倒下的铁质箱柜砸中余红元头部。

（二）应急救援情况

在焊接平台东侧的吴小幺见此情形，立即上前移开砸中余红元的铁质箱柜，并大声呼救，正在周边巡视的徐江华及车间内其他工友闻讯赶来，发现余红元头部出血，徐江华马上抱住余红元想帮其止血，现场有人随即拨打了“120”急救电话，约20分钟后，“120”急救人员到场，经检查后确认余红元已经死亡。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：余红元，男，42岁，汉族，湖北武汉人。系润旺公司电焊工，持有《焊接与热切割作业》特种作业操作证（有效期内），于2023年3月进入润旺公司，与润旺公司签订有《劳务合同》，未办理社会保险。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币127万元。

五、鉴定及事故现场情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认余红元死亡原因为“颅脑损伤”。

（二）事故现场情况

润旺公司生产车间西南角有两个焊接平台，事故发生在南面的一个焊接平台（长2.49米、宽1.49米、高0.2米）处（见图1、2）；事故发生时，焊接平台上南北向放置着一个已经焊接完成的铁质箱柜（高2.38米、宽1.58米、厚1.2米，重量约89公斤），事故发生后该铁质箱柜被移出焊接平台（见图3）；焊接平台西南侧边缘处及地面留有血迹（见图4）；焊接平台西侧有焊接机、焊枪等工具（见图5）。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：余红元对抬起扶直铁质箱柜作业过程中存在的安全风险缺乏辨识，冒险蛮干。站在焊接平台边缘处与吴小幺一起抬起准备扶直铁质箱柜时不慎踩空摔倒，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.润旺公司对抬起搬运大型铁质箱柜过程潜在的安全风险缺乏辨识，对焊接制作并搬运大型铁质箱柜的整个作业过程组织安排不合理。仅安排身材矮小的余红元、吴小幺（吴小幺身高1.62米、余红元身高矮于吴小幺）二人制作并搬运重约89公斤的铁质箱柜，是导致事故发生的间接原因之一。

2.润旺公司对从业人员安全教育培训工作流于形式，致使从业人员缺乏必要的自我保护意识及安全生产知识，冒险蛮干，是导致事故发生的间接原因之二。

3.润旺公司未建立健全并认真落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未就制作搬运大型箱柜制定相应的安全操作规程；安全生产事故隐患排查治理工作缺失，未能及时发现并消除搬运大型箱柜过程中存在的事故隐患；制作搬运大型箱柜过程安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之三。

七、事故责任者的责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究的责任人员

余红元，润旺公司电焊工。对抬起扶直铁质箱柜作业过程中存在的安全风险缺乏辨识，冒险蛮干。站在焊接平台边缘处与吴小幺一起抬起准备扶直铁质箱柜时不慎踩空摔倒，头部右侧磕到焊接平台西侧边缘上、又被失稳倒下的铁质箱柜砸中头部后导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于余红元已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚的责任人员

徐江华，润旺公司总经理，全面负责公司经营管理。未建立健全并认真落实本单位全员安全生产责任制；未建立健全并认真实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作缺失，未能及时发现并消除搬运大型箱柜过程中存在的事故隐患，对焊接制作并搬运大型铁质箱柜的整个作业过程组织安排不合理；对员工的安全教育培训工作流于形式^[]，对事故发生负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依法对其给予行政处罚^[]。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

润旺公司未建立健全并认真落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未就制作搬运大型箱柜制定相应的安全操作规程；对从业人员安全教育培训工作流于形式，未能保证从业人员具备必要的自我保护意识及安全生产知识；未建立安全风险分级管控制度，安全生产事故隐患排查治理工作缺失，未能及时发现并消除搬运大型箱柜过程中存在的事故隐患；制作搬运大型箱柜过程安全管理缺失^[]，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对润旺公司给予行政处罚^[]。

八、整改防范措施建议

（一）润旺公司要深刻吸取此次事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《上海市安全生产条例》的规定，根据本单位的实际情况建立健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，要针对本次事故暴露出来的问题，明确并压实各级、各类人员的安全生产责任，确保本单位的安全生产规章制度、安全操作规程能够严格执行。

（二）润旺公司要建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，持续深入开展生产安全事故隐患排查治理工作，组织全体从业人员，举一反三，全面排查公司内的各类事故隐患，特别是要对发生此次事故的制作搬运大型箱柜作业过程开展全面安全评估，细化安全风险识别，有针对性的组织制定相应的安全操作规程，结合现场实际情况合理组织安排相关作业，及时有效化解各类安全风险。

（三）润旺公司要加大对从业人员安全教育培训工作力度，确保从业人员充分了解岗位存在的事故风险；要加强生产现场的安全生产管理，教育并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，严肃查处冒险蛮干行为，确保安全生产。

                                           嘉定区生产安全事故调查组

                                                 2024年1月19日

嘉定江桥上海润旺仓储设备有限公司“9.14”一般物体打击事故调查报告.pdf