一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年11月16日10时47分许，位于嘉定区安亭镇联西村联冯路18号的西侧厂房内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、安亭镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的物体打击生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海麒锋建筑装饰工程有限公司（以下简称“麒锋公司”），统一社会信用代码：91310120MAC1JBX89K，类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：上海市奉贤区金海公路6055号11幢5层，法定代表人：郑先锋，注册资本：人民币300.0000万元整，成立日期：2022年10月24日，营业期限：2022年10月24日至无固定期限，经营范围：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：建筑装饰材料销售；工程管理服务；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；土石方工程施工；园林绿化工程施工；劳务服务（不含劳务派遣）；建筑工程用机械销售；门窗销售；普通机械设备安装服务；涂料销售（不含危险化学品）；保温材料销售；卫生洁具销售；灯具销售；五金产品零售；地板销售；住宅水电安装维护服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2.上海晨生制冷设备有限公司（以下简称“晨生公司”），统一社会信用代码：9131******0637022106，类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：嘉定区江桥镇翔江公路1819号1幢1层A区，法定代表人：张科宛，注册资本：人民币400.0000万元整，成立日期：2013年3月8日，营业期限：2013年3月8日至无固定期限，经营范围：许可项目：各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：制冷设备配件的加工、销售；普通机械设备安装服务；通用设备修理；制冷、空调设备销售；电气机械设备销售；金属制品销售；电子产品销售；五金产品批发；电线、电缆经营；针纺织品及原料销售；服装服饰批发；日用百货销售；技术进出口；货物进出口。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

3.上海寒梅冷暖设备有限公司（以下简称“寒梅公司”），统一社会信用代码：9131******054585403C，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市嘉定区众仁路399号1幢12层B区J9792室，法定代表人：杨伟，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：2012年9月24日，营业期限：2012年9月24日至无固定期限，经营范围：制冷设备、橡塑制品、机械设备、机电设备、电线电缆、钢材、空调设备、五金交电、建材、阀门、包装材料、劳防用品的销售，制冷设备的安装及维修，从事制冷设备技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，商务咨询，从事货物及技术的进出口业务。 【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）事故场所概况

2022年12月8日，嘉定区安亭镇联西村民委员会、上海嘉定区安亭镇联西经济合作社与寒梅公司签订《农村集体房屋租赁合同（续租）》，将位于联冯路18号的共计2163平方米的厂房出租给寒梅公司用于生产加工及新物资仓储，租赁期限自2023年1月1日起至2024年12月31日止。

2023年11月13日，寒梅公司与晨生公司、上海畅茂制冷设备有限公司（以下简称“畅茂公司”）签订《厂房仓库租赁合同》，将其承租的联冯路18号内的左侧一幢厂房（面积总共1293平方米）转租给晨生公司及畅茂公司，租期自2023年11月13日起至2025年11月12日。晨生公司先向寒梅公司支付了48000元保证金。

晨生公司法定代表人张科宛与畅茂公司法定代表人安庆经过协商，畅茂公司使用厂房内1楼办公室及靠近办公室的厂房南侧区域，晨生公司使用2楼办公室及厂房北侧区域，南北两侧区域的分界点由厂房内的一组货架区分。事故发生在晨生公司承租的北侧区域。

（三）施工相关情况

因晨生公司及畅茂公司都需要对共同承租的联冯路18号左侧厂房内办公室进行装修，2023年11月13日，安庆先找了长期给其做小修小补的麒锋公司法定代表人郑先锋，让郑先锋为其承租的1楼办公室进行室内装修。同日，安庆将同样需要装修的晨生公司法定代表人张科宛的联系电话给了郑先锋，郑先锋与张科宛取得联系后，张科宛派表弟裘星星与郑先锋接触。11月14日，裘星星带着郑先锋查看了需要装修的2楼办公室，并告知郑先锋厂房北侧的三面墙壁也需要拆除。同日下午郑先锋将第一次报价单（31009元）发给了裘星星，因水电图纸还未确定，该部分报价暂未确定。11月15日，张科宛与郑先锋碰头后，再次确认了2楼办公室装修及需要拆除的三面墙壁的情况，并将水电图纸交给了郑先锋，郑先锋后于当晚20时30分将包含水电部分的第二次报价单（39738元）发给了裘星星，裘星星于次日将报价单转发给了张科宛。

晨生公司法定代表人张科宛表示确定麒锋公司作为其承租厂房的装修单位，但至事故发生，双方尚未签订相关合同及安全管理协议。

11月15日，郑先锋在得到张科宛确认要将厂房北侧的三面墙拆除后联系了专门从事拆墙业务的个人王加强，并要求王加强在11月16日到联冯路18号进行拆墙工作，双方约定拆墙费用为2500元，郑先锋与王加强未签订相关合同。

（三）事故相关单位安全管理情况

1.麒锋公司由法定代表人郑先锋在2022年成立，主要从事装修施工。麒锋公司仅郑先锋及一名电工，接到生意后再临时雇佣施工人员，麒锋公司未建立安全生产责任制及安全生产规章制度、操作规程。

2.晨生公司提供了简单的《安全生产责任制度》及《电工安全生产操作规程》《电焊工安全生产操作规程》《普通工操作规程》，未提供安全生产管理制度及安全生产责任制度的落实情况。

3.寒梅公司仅提供了《仓库安全管理制度》，其中未涵盖厂房出租安全管理的内容。

4.2023年2月18日，联西村民委员会与寒梅公司签订了《安全生产承诺书》。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年11月16日7时20分许，王加强带了王加奇、范磊来到联冯路18号，郑先锋带领三人到晨生公司所承租的厂房北侧，指给三人看要拆除的三面墙后离开去二楼进行办公室装修。王加强等三人开始对三面墙进行拆除作业，王加强与范磊使用铁锤和电镐自西向东开始先拆除西侧的砖墙，王加奇在旁边清理拆除后的砖块，一直工作到10时许，西侧的砖墙已经拆除。王加强与范磊二人开始拆除东侧的砖墙，王加强使用电镐拆东侧砖墙最西端的立柱，范磊拆中间的立柱，期间范磊使用的电镐坏了，范磊就去清理西侧砖墙拆下的砖块，留下王加强一人继续拆东侧砖墙，一直到10时30分许，东侧砖墙最西端的立柱已被拆除，王加强在拆中间立柱的过程中，立柱上方的横梁突然掉下，砸中下方的王加强，王加强立即失去知觉。

（二）应急救援情况

在旁边清理砖块的范磊和王加奇听到响声后发现王加强被砸，立即大声呼救，正在二楼进行装修的郑先锋听到呼救声从二楼窗户往下看，发现有人被砸后急忙跑下楼，带人使用撬棒将压在王加强身上的横梁移开，并拨打了“120”急救电话，约20分钟后“120”急救人员到场，现场确认王加强已经死亡。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：王加强，男，54岁，汉族，湖北黄冈人。系专门从事拆墙业务的个人包工头。

（二）事故直接经济损失

截至目前，事故直接经济损失约人民币56万元。

五、鉴定、调查及事故现场情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，王加强死亡原因为“颅脑损伤”。

（二）事故调查情况

1.麒锋公司郑先锋在两次报价中均包含有砖墙拆除的费用。

2.晨生公司确认麒锋公司作为其承租厂房室内装修及砖墙拆除的施工方。

3.麒锋公司郑先锋向晨生公司裘星星提供过麒锋公司开票资料，双方确认将以各自公司名义来签订装修合同。

（三）事故现场情况

现场可见：联冯路18号内左侧厂房呈南北向，晨生公司租用的是厂房内货架北侧的区域，该区域北侧靠近两个门口处有三面砖墙，其中西侧砖墙与中间隔断的砖墙呈“L”排列，最西侧砖墙已经完全拆除（见图1、2）；东侧砖墙（长5.6米）上有两扇窗户、共有三根立柱自西向东排列支撑一根横梁，事故发生后现场仅留有最东侧立柱（高2.52米）及下方矮墙（长5.1米，高1.32米），立柱上方的横梁（长5.5米）倒在砖墙南侧的地面上（见图3、4）；地面上留有拆墙使用的电镐、铁锤、铁锹等工具（见图5、6）。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：王加强缺乏安全意识及安全知识，拆除砖墙施工违反基本安全规范，冒险作业。在未采取任何安全保护措施的情况下先拆除支撑横梁的立柱，被敲断支撑立柱的横梁失稳掉下砸中，导致死亡。

（二）间接原因分析

1.砖墙拆除施工作业过程安全管理缺失。砖墙拆除作业未制定专项方案，未采取必要的安全防护措施，作业现场未安排安全监管人员，是导致事故发生的间接原因之一。

2.对施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作缺失。致使施工作业人员安全意识淡薄，安全知识缺乏，是导致事故发生的间接原因之二。

3.出租方、承租方、施工方未履行安全生产责任。未制定并落实相应的安全生产责任制和安全生产规章制度，安全生产工作统一协调、管理缺失，未能及时预判到砖墙拆除施工的危险性，未采取技术、管理措施及时发现并消除砖墙拆除施工过程中的事故隐患，致使砖墙拆除过程安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之三。

七、事故责任认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究责任人员

（1）王加强，专门从事拆墙业务的个人包工头。缺乏安全意识及安全知识，拆除砖墙施工违反基本安全规范，冒险作业。在未采取任何安全保护措施的情况下先拆除支撑横梁的立柱，被敲断支撑立柱的横梁失稳掉下砸中，导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于王加强已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚责任人员

（2）郑先锋，麒锋公司法定代表人。未制定并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，对施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作缺失，未能及时预判到砖墙拆除施工的危险性，未采取技术、管理措施及时发现并消除砖墙拆除施工过程中的事故隐患，对砖墙拆除施工作业过程安全管理缺失，对事故发生负有领导及管理责任。

（3）张科宛，晨生公司法定代表人。未认真履行发包方的安全生产管理职责，未建立健全并落实本单位的安全生产规章制度，未严格审查承包方的资质及安全生产条件，未能及时预判到砖墙拆除施工的危险性，未采取技术、管理措施及时发现并消除砖墙拆除施工过程中的事故隐患，对承包方安全生产工作统一协调、管理缺失，致使砖墙拆除过程安全管理缺失，对事故发生负有领导及管理责任。

（4）杨伟，寒梅公司法定代表人。未认真履行出租方的安全生产管理职责，未建立健全本单位的安全生产责任制，未组织制定并实施出租厂房相关的安全生产规章制度和操作规程，致使对承租单位安全生产统一协调、管理缺失，对事故发生负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依法对郑先锋、张科宛、杨伟^[]分别给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.麒锋公司未认真履行施工方的安全生产管理职责，未建立并落实本单位安全生产责任制和安全生产规章制度；对砖墙拆除作业未组织制定专项施工方案，未采取必要的安全防护措施；对施工人员的安全教育培训工作缺失；未能及时发现并消除砖墙拆除作业过程中存在的事故隐患；对施工现场安全管理缺失，对事故发生负有责任^[]。

2.晨生公司未认真履行发包方的安全生产管理职责，未建立健全并落实本单位的安全生产规章制度，未严格审查承包方的资质及安全生产条件，未能及时预判到砖墙拆除施工的危险性，未采取技术、管理措施及时发现并消除砖墙拆除施工过程中的事故隐患，对承包方安全生产工作统一协调、管理缺失，致使砖墙拆除过程安全管理缺失，对事故发生负有责任。

鉴于麒锋公司、晨生公司均为自然人独资的小微企业，在分别对其法定代表人（股东）给予行政处罚的情况下，建议不再另对其行政处罚。

（三）其他处理建议

涉事厂房所有者为上海嘉定区安亭镇联西经济合作社，属于安亭镇联西村村民委员会集体产权，存在对承租方安全生产责任落实不严，日常安全监管不细，对委外作业安全管理要求宣贯不到位。

建议安亭镇根据有关规定对联西村村委会相关负责人进行处理，并将处理结果报事故调查组。

八、整改防范措施建议

（一）麒锋公司要严格遵守国家法律、法规、标准、规范的要求，规范经营行为。要建立、健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，根据生产作业的实际情况制定相关的安全操作规程；要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强作业现场的安全生产管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除各类安全事故隐患，坚决防止事故的再次发生。

（二）晨生公司要充分认识到此次事故暴露出来的问题，强化安全生产责任和安全生产规章制度的有效落实，提高公司管理层的安全意识及安全管理能力，加强对委外施工的安全管理，认真履行发包方安全生产管理职责。要严格审核承包单位的安全生产条件，防止将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位；要对承包单位作必要的培训或者提示，告知项目、场所、设备的安全生产基本情况以及现场危险源等注意事项；要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，督促承包单位认真开展对作业人员的安全教育培训、及时整改隐患，确保作业现场各类安全管控措施切实得到落实。

（三）寒梅公司要深刻吸取事故教训，认真履行出租单位的安全生产管理职责，建立相应的机制，提高对承租单位的安全管理水平，要对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，发现安全问题的，应当及时督促整改，杜绝各类生产安全事故的发生。

（四）安亭镇人民政府、联西村村民委会要深刻吸取事故教训，进一步强化落实基层属地安全管理责任，加强对出租厂房、场所的监督检查，督促出租方切实履行安全生产管理责任，预防和避免类似事故的再次发生。

            嘉定区生产安全事故调查组

              2024年1月19日

嘉定安亭联冯路18号“11·16”一般物体打击事故调查报告.pdf