一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年8月25日16时20分许，位于嘉定区红石路以西、沪宜公路以北的上海市嘉定区菊园新区JDC1-0403单元30B-01地块项目工地内，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币120万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、建管委、市场监管局、总工会、菊园新区管委会，并邀请区监察委组成事故调查组，调查过程中聘请了上海市特种设备监督检验技术研究院的有关专家进行技术分析。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经调查认定，这是一起一般等级的车辆伤害生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：上海市嘉定区菊园新区JDC1-0403单元30B-01地块项目；

工程地点：嘉定菊园新区，东至红石路，南至沪宜公路，西至柳菊路，北至竹笛路；

资金来源：自筹；

工程内容：合同范围内的总承包施工；

工程承包范围：项目红线范围内的单体：【2#-9#】高层住宅、【1#】高层保障房、【10#】配套用房、【11#-13#】KP站、地库、门卫等附属用房的单体建安及室外总体工程。

建设单位：上海象合隽置业有限公司（以下简称“象合隽置业”）；施工总承包单位：上海鼎燊建筑工程有限公司（以下简称“鼎燊公司”）；劳务分包单位：上海驰珅建筑劳务有限公司（以下简称“驰珅公司”）；监理单位：上海景业建设工程监理咨询有限公司（以下简称“景业公司”）。

（二）事故相关单位情况

1.鼎燊公司，统一社会信用代码：9131******570830292K；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：上海市松江区莘砖公路258号34幢1201-1204室；法定代表人：张泽全；注册资本：人民币10000.0000万元整；成立日期：2011年3月27日；营业期限：2011年3月27日至不约定期限；经营范围：建筑工程、钢结构工程、建筑防水工程、市政工程、机电设备安装工程、土石方工程（工程类项目凭许可资质经营）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

鼎燊公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D231523361；资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包三级、防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级、钢结构工程专业承包三级、建筑机电安装工程专业承包三级；有效期：至2025年7月14日。持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字〔2012〕040572；许可范围：建筑施工；有效期：2021年3月9日至2024年3月8日。

2.驰珅公司，统一社会信用代码：91310230MA1JWWN476；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：上海市崇明区长兴镇江南大道1333弄1号楼（上海长兴海洋装备产业基地）；法定代表人：范岑；注册资本：人民币5000.0000万元整；成立日期：2020年5月15日；营业期限：2020年5月15日至2040年5月14日；经营范围：许可项目：建筑劳务分包、建设工程监理、建设工程施工、建设工程勘察、建设工程设计、施工专业作业、城市生活垃圾经营性服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

驰珅公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D231684456；资质类别及等级：施工劳务企业资质劳务分包不分级（备案）；有效期：至2026年6月28日。持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字〔2022〕165032；许可范围：建筑施工；有效期：2022年3月30日至2025年3月29日。

3.景业公司，统一社会信用代码：9131******6302310573；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：上海市嘉定区嘉罗公路1661弄4号513室；法定代表人：许宇翔；注册资本：人民币1000.0000万元整；成立日期：1996年12月26日；营业期限：1996年12月26日2046年12月25日；经营范围：建设工程监理服务，工程项目服务，从事计算机软件的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

景业公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E231006276；资质类别及等级：房屋建筑工程甲级、水利水电工程丙级、市政公用工程乙级；有效期：至2026年9月12日。

（三）相关合同签订情况

1.2023年1月5日，象合隽置业与鼎燊公司签订了《建设工程施工合同》，开工日期：计划2023年1月6日，竣工日期：2025年2月3日，签约合同价为：49083.1692万元。签订《建设工程施工合同》的同时签订了附件《安全生产管理协议》。

2.2022年12月29日，象合隽置业与景业公司签订了《建设工程委托监理合同》，签约酬金：203.0000万元，施工阶段监理服务期：820日历天，共27个月。

3.2022年12月23日，鼎燊公司与驰珅公司签订了《劳务清包合同》，承包方式：乙方包清工、包辅材、包中小型机械设备…。签订《劳务清包合同》的同时签订了附件《劳务清包工程施工安全生产管理协议》。

（四）相关单位安全管理情况

1.鼎燊公司提供了《安全生产管理制度》《安全操作规程》《叉车管理制度和操作规程》、项目负责人和安全生产管理人员的《安全生产知识考核合格证书》、死者的《新工人三级安全教育记录卡》《普工安全技术再交底》记录。《叉车管理制度和操作规程》规定了“操作者必须持证上岗，严格执行安全操作规程，并对驾驶员进行年审，对叉车进行年检…”的内容。

2.驰珅公司提供了企业主要负责人、安全生产管理人员的《安全生产知识考核合格证书》以及鼎燊公司项目部的《安全生产管理制度》。

3.景业公司提供了《安全监督管理职责程序制度》、事发项目《安全监督实施总细则》《监理日志》《安全监督日志》《危险性较大的分部分项工程巡视检查记录（大型机械+特种设备+施工工具、PC吊装、基坑部分）》《工程例会记录（2023年8月21日）》及《D-a1工作联系单（2023年7月27日）》。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年8月25日16时20分许，鼎燊公司项目部施工现场负责人蒋艺正在工地上巡查，突然听到很大的一声响声，蒋艺立即往响声方向上前查看，发现在陈宝扬随一台叉车冲破了2号楼基坑栈桥防护栏杆后坠落至负二层基坑的支模架顶板处，陈宝扬被卡在叉车驾驶位和支模架之间（见图1、2）。

（一）救援情况

蒋艺随即拨打了“120”“119”呼救，约5、6分钟后，“119”消防救援人员到场展开救援，至18时40分，涉事叉车及陈宝扬被吊离基坑至地面，已在现场的“120”急救人员确认陈宝扬已经死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：陈宝扬，男，49岁，汉族，江苏省宿迁市人，系施工现场小工领班，2023年3月进场，与劳务分包单位驰珅公司签订有《建筑业劳动合同》。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币120万元。

五、鉴定、现场、技术分析及相关调查情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认陈宝扬死亡原因为“颅脑损伤”。

（二）事故设备情况

涉事叉车属于鼎燊公司。经查，车辆未见车牌号、检验合格使用证等相关标记，未见车辆使用登记等相关资料。根据事故叉车上铭牌（见图3），该设备基本信息如下：

1.型号CPC30HD；

2.额定能力：3000kg；

3.自重：4300kg；

4.最大起升高度：4500mm；

5.整机编号：A4AC00943；

6.制造单位：杭叉集团股份有限公司；

7.出厂日期：不详。

按照车辆整机编号“A4AC00943”查询“上海市特种设备检验系统”，未检索到该车辆相关检验信息。

（三）现场调查和勘查情况

1.事故现场基本情况

事故现场处于项目工地2号楼在建地下空间，叉车首先坠落于地下一层底板尚未进行混凝土浇筑的模板上，模板距离地平面深度4.3米，在叉车自重和下落动能冲击下，砸穿木模板最终坠落于地下一层底板的模板支撑体系中，叉车整体坠落大约7.3米垂直高度。（见图4）

2.叉车损毁情况

现场可见，叉车由于从7米左右垂直高度上坠落，受损严重，驾驶室司机护顶架彻底与叉车分离，现场见护顶架顶散落于地下一层模板上，护顶架4根支柱仅剩右侧B柱与车体相连；发动机引擎盖和司机座椅严重变形；方向盘被严重拉伸变形（不排除救援过程中造成变形），方向旋转轴与液压方向主泵分离；叉齿升降和门架倾斜操纵手柄和油泵与车体分离；叉车门架向前倾斜到极限位置，叉车上燃油、冷却液、液压油已经全部流失殆尽，电瓶散落于地面。从现场勘查观察，事发叉车已经失去使用功能，接近报废。（见图5）

（四）事故原因技术分析

根据现场勘查情况，由于叉车损毁严重，且不能修复，不能对事发叉车进行安全性能检测，不能还原事故发生时叉车的安全制动性能。不排除事故发生时制动失灵情况。

查询“全国特种设备公示信息查询平台”和现场了解，事故发生时驾驶叉车的司机未取得叉车驾驶从业资格证，不排除司机由于技术能级不够，缺乏驾驶经验，驾驶过程中没有仔细观察四周环境，未预见到车辆坠落的严重风险，在行驶过程中不排除由于采取处置措施不当，使得叉车直接冲出围栏坠入深坑，导致车毁人亡的事故发生。

（五）技术分析意见

1.本起事故不排除叉车制动性能不足等安全技术性能缺陷导致事故发生的设备原因。

2.司机无证驾驶，不排除司机事发时疏于观察，应对处置措施不当，在慌乱中未采取制动措施，将叉车直接驶入深坑的人为原因。

（六）相关调查情况

1.死者陈宝扬系总包鼎燊公司项目经理陈晓东的姐夫，由陈晓东介绍进入项目工地，因学历太低，鼎燊公司未与陈宝扬签订劳动合同，故陈晓东就让劳务分包单位驰珅公司与其签订了《建筑业劳动合同》，在工地上负责管理后勤。

2.事故叉车属于总包鼎燊公司，是2023年7月经项目经理陈晓东同意后由陈宝扬购入的旧叉车。

3.监理景业公司提供的《工程例会记录（2023年8月21日）》中有提到“针对现场大型机械、特殊作业设备的进场、检测、使用、日常维保及人员持证上岗情况进行全数排查，做好相关设备、人员和验收资料的及时报验”的内容；致鼎燊公司的《D-a1工作联系单（2023年7月27日）》中有“加强对各类大型机械、特种作业设备的安全管理，对塔吊、脚手架、施工电梯、起重运输车辆等进行重点检查（包括持证上岗人员和各阶段验收资料情况）”的内容。

总包鼎燊公司及监理景业公司均承认施工现场存在叉车使用的情况，但直至事故发生，鼎燊公司未就事故叉车及驾驶员向监理单位报备材料进行审查。

4.驰珅公司事发项目项目经理浦竞超因资格证书于2023年6月到期，在两次重考未通过的情况下，于2023年7月离职，项目工地劳务分包具体管理工作由驰珅公司委托总包鼎燊公司项目部现场负责人蒋艺代为管理。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

陈宝扬在未取得特种设备作业人员操作资格证的情况下驾驶叉车，对周围环境疏于观察，应对处置措施不当，致使叉车冲破基坑栈桥防护栏杆坠落至地下二层基坑内，陈宝扬被卡在叉车驾驶位和支模架之间，导致死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.鼎燊公司对项目工地安全管理缺失，全员安全生产责任制未严格落实，致使未经过检验、未通过报审的叉车进入工地，无特种设备作业人员操作资格证的人员在项目工地内驾驶叉车；隐患排查治理工作缺失，对项目工地存在的事故隐患未能及时发现并落实整改；对劳务分包管理存在缺失，对劳务人员安全教育培训及安全技术交底工作流于形式，是导致事故发生的间接原因之一。

2.景业公司项目部未认真履行监理职责，在日常检查中发现项目工地内叉车使用存在问题，且发现未经过报审的叉车在工地内进行作业，但直至事故发生，隐患未整改，监督隐患整改工作缺失，是导致事故发生的间接原因之二。

七、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.建议免于追究的责任人员

（1）陈宝扬，施工现场小工领班。购入未经检验合格的旧叉车；在未取得特种设备作业人员操作资格证的情况下驾驶叉车，对周围环境疏于观察，应对处置措施不当，致使叉车冲破基坑栈桥防护栏杆坠落至地下二层基坑内，被卡在叉车驾驶位和支模架之间导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于陈宝扬已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚的责任人员

（2）陈晓东，鼎燊公司项目部项目经理。作为项目工地第一负责人，未认真落实本项目的全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未认真落实小工班组安全生产责任，对项目工地安全管理存在缺失，致使未经过检验、未通过报审的叉车进入工地，无特种设备作业人员操作资格证的人员在项目工地内驾驶叉车；督促、检查本项目的安全生产工作不力，未能及时发现并消除项目施工过程中存在的生产安全事故隐患^[]，对事故发生负有领导及管理责任。

（3）蒋艺，鼎燊公司项目部现场负责人，受驰珅公司委托代为管理劳务分包单位的具体管理工作。未认真履行安全生产管理职责，未严格执行项目部安全生产规章制度，对劳务分包人员管理工作存在缺失，生产安全事故隐患排查治理工作缺失^[]，对事故发生负有管理责任。

建议区应急管理局依法分别对陈晓东^[]、蒋艺^[]给予行政处罚。

（4）陈向明，景业公司项目部项目总监。在日常检查中发现施工现场叉车使用存在问题，且发现过未报审的叉车在工地内进行作业，但直至事故发生，隐患未整改，监督隐患整改工作缺失，对事故发生负有监理责任。

 建议区建管委依法对陈向明给予行政处罚。

3.建议其他处理的责任人员

（5）杨开金，鼎燊公司项目部安全主管。未认真履行安全生产管理职责，未严格执行项目部安全生产规章制度，对劳务人员安全教育培训及安全技术交底工作流于形式，生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，督促隐患整改工作缺失，对事故发生负有管理责任。

责成鼎燊公司按照本单位相关规定对杨开金进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

鼎燊公司对项目工地安全管理缺失，全员安全生产责任制未严格落实，致使未经过检验、未通过报审的叉车进入工地，无特种设备作业人员操作资格证的人员在项目工地内驾驶叉车；隐患排查治理工作缺失，对项目工地存在的事故隐患未能及时发现并落实整改；对劳务分包管理存在缺失，对劳务人员安全教育培训及安全技术交底工作流于形式^[]，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对鼎燊公司给予行政处罚^[]。

（三）其他处理建议

驰珅公司存在项目工地未派员长期驻守及管理，对雇佣的劳务人员管理缺失的情况，建议区建管委按照建筑行业相关规定对其进行调查处理。

八、整改防范措施建议

（一）鼎燊公司要深刻吸取此次事故教训，认真履行施工总包单位安全生产责任，按照安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度；要针对此次事故对参与项目全体人员组织开展专题安全警示教育培训，强化对分包单位的安全责任落实及日常管理；要认真落实建筑行业实名制管理、系统报备等相关管理规定，采取有效措施，切实加强对项目工地的安全生产管理；要进一步加强生产安全事故隐患排查治理工作，对施工项目开展全面仔细地排查，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，坚决杜绝隐患整改不及时的情况，防止事故再次发生。

（二）景业公司要认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规、工程建设强制性标准以及行业主管部门的工作要求对工程实施监理，强化监理职责，严格审核特种设备的报审材料及特种作业人员的相关资格，及时发现施工过程中的各类事故隐患，要提高工程监理现场控制能力，进一步加强对施工单位整改隐患的督促力度，防止因隐患发现不及时、整改不到位而导致事故发生的情况。

（三）驰珅公司要认真履行劳务分包单位职责，建立健全本单位全员安全生产责任制及安全生产规章制度，对项目工地配备专职管理人员长期驻守，落实各项管理，要加强对雇佣人员的管理工作，加强对雇佣人员的技能和安全生产教育培训工作，保证雇佣人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能，杜绝雇佣人员的违规违章作业行为。

嘉定区生产安全事故调查组

                               2023年12月20日

嘉定菊园上海市嘉定区菊园新区JDC1-0403单元30B-01地块项目“8·25”一般车辆伤害事故调查报告.pdf