一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年10月24日17时40分许，位于华亭镇华业路666号的上海北特科技股份有限公司转向基地厂区一车间内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币196.96万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、华亭镇人民政府，并邀请区委监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的机械伤害生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海北特科技股份有限公司（以下简称“北特公司”），类型：其他股份有限公司（上市），注册地址：嘉定区华亭镇高石路（北新村内）（一照多址企业），法定代表人：靳坤，注册资本：人民币35858.7777万元整，成立日期：2002年6月21日，经营范围：金属制品的加工、制造，从事货物和技术的进出口业务，新材料领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，企业管理，企业管理咨询，汽车空调和压缩机（除特种设备），汽车空调系统及其配件、汽车零部件的研发和销售，以下限分支机构经营：汽车转向系统零部件、电机轴、输入轴、输出轴、高精度汽车转向零部件的生产。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2.上海筱琛实业有限公司（以下简称“筱琛公司”），类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：上海市嘉定区华江公路129弄7号J3314室，法定代表人：吴四喜，注册资本：人民币50.0000万元整，成立日期：2014年10月15日，营业期限：2014年10月15日至2044年10月14日，经营范围：建筑装饰装修建设工程设计与施工，管道建设工程专业施工，绿化工程，制冷设备安装及维修，货物运输代理，日用百货、五金交电、建材、制冷设备的销售，商务咨询。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（一）事故设备情况

发生事故的设备为北特公司转向基地厂区一车间内的棒拉棒抽伸机（以下简称“抽伸机”），由拉拔装置、切断装置、倒角机装置、输送架组成，设备总尺寸：48M*7.2M*2.2M（不含电控箱）。其用途为：改变棒材的外形尺寸，将5米的钢棒拉长至5.6米并进行修剪，拉拔装置与切断装置之间有一段约30公分的间隙，拉拔机工作时，完成拉拔的钢棒会从此处间隙通过进入切断装置，间隙周围未设置防护措施及禁止警示标志标示；拉拔出料速度10m/min，每支材料之间间隔7S。（见图一）

 （三）事故相关单位安全管理情况

1.北特公司为一照多址企业，在嘉定有2个厂址，事故发生地为位于华业路666号的转向基地厂区，北特公司提供了该厂址内使用的《安全生产规章制度》（包括安全生产检查制度、隐患排查与治理制度、相关方管理制度、外来人员安全管理制度等）、《操作规程》及日常检查记录。

北特公司在《相关方安全管理制度》《外来人员安全管理制度》中规定有相关方外来人员（工程施工人员）进入北特公司前的相关规定，但在该起事故中，未按照规定执行。

2.筱琛公司于2014年10月15日由吴四喜成立，在嘉定进行零星维修作业，但一年后因个人原因离开上海，此后未返回过上海。

吴四喜离开上海后，其好友蔡小兵（同样从事零星维修作业）因需要承接维修业务及开具发票，吴四喜遂将筱琛公司营业执照、公司公章、公司账户等转给蔡小兵（未变更公司法定代表人），自此蔡小兵使用筱琛公司资质承接维修业务及开具发票，筱琛公司内也仅蔡小兵一人。

蔡小兵长期为北特公司进行零星维修作业，双方合作已有10多年，2018年蔡小兵使用筱琛公司名义与北特公司签订了《零星维修维保协议书》，北特公司认定此份为长期协议。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

北特公司转向基地厂区一车间内消应力设备上的排烟PVC管道老化变形，10月24日上午9时许，生产经理徐国兵给蔡小兵打电话，让他来查看是否能进行更换。因管道材质需要更换成铁质，蔡小兵没有材料，随即通过朋友介绍联系到位于塔城东路5号从事白铁皮加工安装的上海竹谨暖通设备经营部负责人邹小春，让邹小春与其一起前往北特公司。

下午5点许，蔡小兵与邹小春来到北特公司转向基地厂区门口，徐国兵将二人接入厂区后独自离开，蔡小兵与邹小春二人自行来到一车间查看管道。17时40分许，两人先查看了已经更换成铁质的管道，准备前往查看需要更换成铁质的管道处，因与准备前去查看的位置之间间隔有一台抽伸机，蔡小兵遂就近从抽伸机的拉拔装置与切断装置之间的间隙处准备穿过，当蔡小兵进入到间隙内后，被正在工作的抽伸机上的钢棒击中腹腔。

（二）应急救援情况

邹小春发现蔡小兵被钢棒击中后连忙找到正在抽伸机上料处的操作工杨爱林求救，杨爱林连忙关闭抽伸机。此时钢棒还在蔡小兵体内，杨爱林跑到蔡小兵南侧拉动钢棒，钢棒被抽出蔡小兵体内后蔡小兵离开抽伸机并倒地，邹小春拨打了“120”求救。约15分钟后，“120”救护人员到场将蔡小兵送到嘉定区中心医院抢救，在医院抢救约20分钟后，医生宣布蔡小兵死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：蔡小兵，男，54岁，汉族，江西省瑞昌人，筱琛公司实际控制人，从事零星维修作业。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币196.9641万元。

五、鉴定意见及事故现场情况

（一）鉴定意见

上海市嘉定区中心医院出具的《居民死亡医学证明书》确认，蔡小兵死亡原因为“钢筋贯穿伤”。

（二）事故现场情况

拉伸机位于北特公司转向基地厂区一车间中间区域，南北向放置（见图二）；拉伸机上留有未加工完成的钢棒（见图三）；拉拔装置与切断装置之间的间隙处留有血迹（见图四）；间隙南侧切断装置上有一根钢棒，钢棒最南端留有人体组织（见图五）；拉拔装置与切断装置之间的间隙处外侧无防护设施及禁止警示标志标识（见图一）。

六、事故发生原因

（一）直接原因

蔡小兵缺乏基本的安全意识及安全知识，在拉伸机运转的情况下，冒险从拉拔装置与切断装置之间的间隙处穿行，被拉伸机上的钢棒击中并贯穿腹腔导致死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.北特公司转向基地厂区生产安全事故隐患排查治理工作缺失，未及时发现并消除拉伸机设备现场存在的事故隐患，拉伸机作业区域防护设施及安全警示禁止标志缺失，是导致事故发生的间接原因之一。

2.北特公司转向基地厂区未严格落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度，对外来人员进入厂区生产区域的情况失管，未按照本单位的安全生产规章制度对外来人员进厂进行安全生产教育培训及危险性告知，未全程陪同，致使外来人员未能认识到生产车间内存在的危险因素，是导致事故发生的间接原因之二。

七、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免予追究责任人员

1.蔡小兵，筱琛公司实际控制人，长期为北特公司从事零星维修作业。缺乏基本的安全意识及安全知识，在拉伸机运转的情况下，冒险从拉拔装置与切断装置之间的间隙处穿行，被拉伸机上的钢棒击中并贯穿腹腔导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于蔡小兵已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚责任人员

2.徐国兵，北特公司转向基地厂区生产部经理，负责生产车间的日常管理及安全生产工作，本起事故中直接联系蔡小兵前来进行维修作业。未认真履行安全生产管理职责，对本部门的事故隐患排查工作开展不力，未能及时发现并消除生产现场存在的事故隐患；未严格执行本单位的安全生产规章制度，对外来人员进厂未进行安全生产教育培训及危险性告知、未安排人员全程陪同，对事故发生负有管理责任。

3.潘磊，北特公司转向基地厂区总经理。未认真履行安全生产管理职责，对公司车间的事故隐患排查工作开展不力，未能及时发现并消除生产现场存在的事故隐患，未有效监督、教育公司管理人员严格执行本单位的安全生产规章制度，对事故发生负有领导责任。

建议区应急管理局依据相关法律规定分别对徐国兵、潘磊给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.北特公司未严格落实本单位全员安全生产责任制，未有效监督、教育公司管理人员严格执行本单位的安全生产规章制度，对相关方及外来人员进入生产区域安全管理缺失；生产安全事故隐患排查治理工作缺失，未能及时发现并消除生产现场存在的事故隐患，拉伸机外侧安全防护设施长期存在缺失，且未设置安全警示禁止标志标识，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据相关法律规定对北特公司给予行政处罚。

2.筱琛公司未认真履行安全生产主体责任，未建立本单位安全生产责任制和安全生产规章制度，安全生产工作缺失，对事故发生负有责任。

鉴于筱琛公司法定代表人吴四喜已将筱琛公司转给蔡小兵，而实际控制人蔡小兵已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

八、整改防范措施建议

北特公司要深刻吸取此次事故教训，针对本次事故暴露出的问题开展一次全员专题安全警示教育，要进一步加强安全生产教育和培训工作，切实提升公司管理层的安全生产管理水平及一线员工的安全意识及安全生产知识；要在全公司全面彻底地开展事故隐患排查治理工作，做到“早发现、早处置”，及时发现并消除生产现场的各类事故隐患，提升公司本质安全水平；要进一步加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，督促管理层以及全体从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，强化现场监管和区域管控力度，严肃查处违反安全生产规章制度的行为，坚决杜绝有章不循的情况发生，切实保障安全生产，防止事故的再次发生。

嘉定华亭华业路666号“10·24”一般机械伤害事故调查报告.pdf