一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年10月11日晚8时许，嘉定区应急管理局接到上海市应急管理局指挥中心电话称有举报反映“10月6日，马陆社区43-05B、51-01商品房地块项目工地发生一起事故，伤者于10月9日凌晨死亡”。

接到举报后，嘉定区应急管理局高度重视，立即展开核查。经查，举报的事故属实。为依法做好事故调查处置工作，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、建管委、马陆镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过还原事故现场、调查询问、提取资料、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起瞒报的一般等级的物体打击生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故概况

    2023年10月6日上午10时许，位于嘉定区嘉定新城（马陆镇）马陆社区43-05B、51-01地块商品住宅项目的11号楼顶楼屋面，发生一起物体打击事故，泥工陈保才经送嘉定区中心医院抢救无效，于2023年10月9日凌晨死亡。

（二）工程概况

工程名称：嘉定马陆嘉定区嘉定新城（马陆镇）马陆社区43-05B、51-01地块商品住宅项目（以下简称“项目”）；工程地点：上海市嘉定区东至大泾河、南至崇寿路、西至马泾河，育英街南、北至基地边界，崇惠路；工程立项批准文号：310114-04-01-466232；资金来源：自筹；工程内容：商品住宅17栋、另外配有6个配套用房、垃圾房、门卫等相关配套设施及地下停车库；建设单位：上海鑫富诚房地产开发有限公司；总承包施工单位：上海杉海建筑工程有限公司（以下简称“杉海公司”）；监理单位：上海高程工程监理有限公司（以下简称“高程公司”）；劳务分包单位：上海桑田建设工程有限公司。

2023年3月21日，上海鑫富诚房地产开发有限公司与杉海公司签订了项目《建设工程施工合同》。

上海鑫富诚房地产开发有限公司与高程公司签订了项目《监理合同》。

杉海公司与上海桑田建设工程有限公司签订了《建筑劳务作业分包合同》，由上海桑田建设工程有限公司向杉海公司劳务输出，双方约定进入施工现场的施工人员均由杉海公司进行日常管理及工作安排，上海桑田建设工程有限公司在施工现场不安排管理人员。

2022年3月8日，杉海公司与江苏塔林建筑机械有限公司签订了《建筑机械设备施工合同》，共租赁了10台塔吊，合同期限至2023年3月19日，实际租赁至2023年12月底。双方约定，塔吊进入工地后，塔吊操作人员均由杉海公司提供并管理，江苏塔林建筑机械有限公司负责塔吊日常维护保养。

2023年4月25日，上海市嘉定区建设和管理委员会颁发了项目的《建筑工程施工许可证》（编号31011******04250401）。

事故发生时，项目主体进行完成，正在进行屋面防水保护层混凝土浇筑作业。

（三）事故相关单位情况

1.杉海公司，类型：其他有限责任公司，注册地址：上海市崇明区城桥镇东河沿68号C幢328室（上海城桥经济开发区），法定代表人：余朝锋，注册资本：人民币9500.0000万元整，成立日期：1995年12月28日，营业期限：1995年12月28日至2045年12月27日，经营范围：房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工，建筑装饰装修建设工程专业施工，地基与基础建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，机电设备安装建设工程专业施工，建筑幕墙建设工程专业施工，模板建设工程作业，脚手架建设工程作业，建筑劳务分包，建筑材料、装饰材料、金属材料、木材、水暖设备、管道配件的销售，机械设备租赁，物业管理，园林绿化工程，建筑防水建设工程专业施工，防腐保温建设工程专业施工，金属门窗建设工程专业施工。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

杉海公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D******5974），有效期至2025年9月26日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级，建筑装修装饰工程专业承包一级，建筑幕墙工程专业承包二级，地基基础工程专业承包三级钢结构工程专业承包三级，建筑机电安装工程专业承包三级，钢结构工程专业承包三级，建筑机电安装工程专业承包三级，模板脚手架专业承包不分级，施工劳务企业资质劳务分包不分级。杉海公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》（编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕015481），许可范围：建筑施工，有效期：至2025年1月27日。

2.高程公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市松江区谷阳北路1500号5楼502室，法定代表人：周雄，注册资本：人民币300.0000万元整，成立日期：2005年5月25日，营业期限：2005年5月25日至2035年5月24日，经营范围：许可项目：建设工程监理；工程造价咨询业务；各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：工程技术咨询，信息系统集成，计算机软件科技领域内技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

高程公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《工程监理资质证书》（编号：E231007698），有效期至2025年10月27日；资质类别及等级：房屋建筑工程甲级，公路工程乙级，市政公用工程乙级。  

（四）事故相关单位安全管理情况

1.项目开工时的总承包施工单位为上海明鹏建设集团有限公司，后因其公司内部原因无法继续进行承包。2023年4月由杉海公司接手成为总承包单位，杉海公司在施工现场继续沿用上海明鹏建设集团有限公司的安全生产管理制度及安全生产责任制，未根据自身的管理人员及施工现场的管理特点编制规章制度及安全生产责任制，仅对现场施工人员进行了三级教育培训。

2.高程公司制定了《安全生产管理制度》，提供了安全监理检查记录及监理通知单。2023年9月19日，高程公司的安全监理通知单指出监理在日常巡查过程中发现“13号楼18层塔吊吊装过程中，楼面信号工不在岗，存在安全隐患”。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年10月6日，泥工班班组郝贤田、陈保才、王俊召、陈小武、晏发根，付龙根6人的工作是对11号楼顶楼屋面进行混凝土浇筑作业。郝贤田、王俊召、陈保才3人搭档将塔吊吊运到屋面的吊斗内的水泥浇筑到屋面上。

9时30分许，浇筑进行到屋面西南角花架时，塔吊将一吊斗水泥吊到花架入口（入口位于花架北侧）处，因吊斗出料口位于吊斗底部，吊斗下放至离地1米处停止。此时郝贤田站在吊斗西北面、王俊召站在吊斗西侧、陈保才站在吊斗东侧靠近花架入口东侧门框处，3人扶住吊斗。为方便将混凝土浇筑到花架内，郝贤田向塔吊驾驶员魏宇招手示意将吊斗继续往花架入口处移动，魏宇操作塔吊移动吊斗时，吊斗自身向右转动，站在吊斗东侧的陈保才随着吊斗一起移动时，被挤压在吊斗和花架入口东侧门框之间。

（二）应急救援情况

郝贤田、王俊召发现陈保才被吊斗和花架门框挤压后，连忙询问陈保才，陈保才说没事。3人继续将吊斗内的混凝土放完以后，陈保才表示自己有点头晕，郝贤田连忙给带班高维忠打电话报告，高维忠接到电话赶到11号楼屋面查看情况后，与陈保才一起从屋面下来走回到工地宿舍，后高维忠驾驶自己的车辆将陈保才送往嘉定区南翔医院就诊（上午10时30分到达南翔医院），陈保才在南翔医院做CT检查后发现有颅骨出血的情况，南翔医院无法手术，当即南翔医院派120急救车将陈保才送往瑞金北院，因瑞金北院没有病床，120急救车又将陈保才送往上海市嘉定区中心医院，10月6日13时50分许陈保才被送到嘉定区中心医院，嘉定区中心医院立即组织抢救，15时许进入手术室，至18时左右手术结束后，陈保才进重症监护室观察治疗。2023年10月9日凌晨12时30分，嘉定区中心医院宣布陈保才死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：陈保才，男，61岁，汉族，河南驻马店人，2023年2月进入工地担任泥工，与上海桑田建设工程有限公司签订有劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币198万元。

五、鉴定、调查及事故现场情况

（一）鉴定情况

上海市嘉定区中心医院出具的《居民死亡医学证明书》确认陈保才死亡原因为“重型颅脑损伤”引起的“脑干功能衰竭”。

    嘉定区应急管理局委托司法鉴定科学研究院对陈保才进行尸表检查及死因分析，司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》鉴定意见为“陈保才符合钝性外力作用致颅脑损伤死亡”。

（二）事故现场情况

事故现场位于项目11号楼顶楼屋面（见图一），事故发生时正在进行浇筑的位置是顶楼屋面的装饰花架西北侧入口内（见图二、图三），塔吊驾驶室距离花架直线距离约20米，11号楼1楼地面放置有一个料斗（图四），吊斗装满混凝土后重约3吨。

（三）调查情况

1.事发项目工地日常塔吊使用均由各班组带班与塔吊人员通过微信进行对接，10月5日下午14时，高维忠通过微信发布了10月6日11号楼顶楼屋面作业需要使用塔吊的消息，魏宇看到微信后，10月6日早6时开始配合泥工班组进行顶楼屋面浇筑混凝土作业。

2.事故发生时，进行吊运作业的塔吊仅在1楼配备了一名司索工，因吊斗需要在1楼地面进行混凝土灌装后再由塔吊吊运至11号楼顶楼屋面，故司索工留在1楼指挥起吊，11号楼顶楼屋面未安排司索指挥工，仅由施工人员用手势对塔吊驾驶员进行指挥。

3.事发项目工地第一负责人为项目经理霍鹏，工地安全生产工作由安全主管邓华扣负责。10月6日事故发生后，高维忠将事故情况报告给了泥工班组负责人皮贵平，皮贵平再上报给了邓华扣。但邓华扣接报后未及时将事故情况报告给霍鹏，直至10月9日陈保才死亡，邓华扣才将事故情况及陈保才死亡的情况报告给了霍鹏。事故发生直至10月11日嘉定区应急管理局接到举报，工地项目部及杉海公司未向公安、应急、马陆镇政府等负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，存在瞒报事故行为。

六、事故发生原因

（一）直接原因

事故直接原因是：郝贤田等3人安全意识及安全知识缺乏，未意识到吊运浇筑过程中的风险，冒险作业。为方便在顶楼屋面装饰花架内混凝土的浇筑，指挥塔吊吊运吊斗靠近花架入口处，在吊斗未停稳的情况下扶着吊斗向花架入口处移动，吊斗在移动中自转将陈保才挤压在吊斗与花架入口的东侧门框之间，最终导致陈保才死亡。

（二）间接原因

1.塔吊吊运吊斗浇筑混凝土作业未在屋面安排专职司索指挥工，吊运浇筑过程安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之一。

2.对施工作业人员的安全教育培训流于形式，安全技术交底工作缺失，致使施工作业人员安全意识淡薄，安全知识缺乏，冒险作业，是导致事故发生的间接原因之二。

3.作业现场未落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定并落实塔吊吊运吊斗浇筑混凝土作业的安全管理制度及操作规程；隐患排查治理工作缺失，对于塔吊吊运吊斗浇筑混凝土作业过程中存在的事故隐患未及时发现并整改，是导致事故发生的间接原因之三。

七、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议给予行政处罚责任人员

（1）邓华扣，杉海公司施工现场安全主管，负责施工现场安全生产工作及塔吊等工程设备的日常管理。未履行本岗位安全管理职责，对施工作业人员的安全教育培训流于形式，安全技术交底工作缺失；对塔吊吊运吊斗浇筑混凝土作业的人员安排缺乏合理性，隐患排查工作缺失，未能及时发现并消除施工现场存在的事故隐患；事故发生后，未将事故情况及时上报，对事故发生及瞒报行为负有管理责任。

（2）霍鹏，杉海公司施工现场项目经理，全面负责项目部工作。未履行本岗位安全生产管理职责，未组织制定并落实本项目安全生产责任制及安全生产规章制度；隐患排查工作缺失，未能及时发现并消除施工现场存在的事故隐患；未将事故报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对事故发生及瞒报行为负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依法分别对邓华扣、霍鹏给予行政处罚。

（3）宋连义，高程公司项目总监。在日常检查中发现塔吊吊运作业存在的隐患，但直至事故发生该类隐患在项目工地内仍然存在，及时发现并监督隐患整改工作缺失，降低了施工现场安全生产条件，对事故发生负有监理责任。

建议区建管委依法分别对宋连义给予行政处罚。

2.建议其他处理责任人员

（4）高维忠、付清根，泥工班组带班。对施工人员安全教育培训及安全技术交底工作缺失，未能及时发现并消除塔吊吊运吊斗浇筑混凝土作业施工过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。

（5）皮贵平，泥工班组负责人。对施工人员安全教育培训及安全技术交底工作缺失，未能及时发现并消除塔吊吊运吊斗浇筑混凝土作业施工过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。

责成杉海公司项目部按照公司相关规定分别对高维忠、付清根、皮贵平进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

杉海公司项目部未建立并落实安全生产责任制及安全生产规章制度，施工组织安全管理缺失，未制定并落实塔吊吊运吊斗浇筑混凝土作业的安全管理制度及操作规程；未认真组织开展项目工地隐患排查治理工作，对于塔吊吊运吊斗浇筑混凝土作业过程中存在的事故隐患未及时发现并整改；对施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作缺失，未能保证施工人员具备必要的安全意识和安全知识，致使施工人员未能认识到工作过程中存在的危险；作为事故发生单位，在事故发生后未向负有安全生产监督管理职责的部门报告，对事故发生及瞒报行为负有主体责任。

建议区应急管理局依法对杉海公司给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

（一）杉海公司要深刻吸取事故教训，根据项目工地的实际情况及人员配备建立健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度；要切实加强对项目工地管理人员和施工人员的安全生产教育培训及安全技术交底工作，保证管理人员具备必要的安全生产知识，全面提升施工人员安全意识。要切实加强施工项目的安全生产管理，制定专项施工方案，落实各项安全防护措施，杜绝施工人员违规冒险作业行为，及时发现和消除各类安全事故隐患。

（二）高程公司要认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和工程建设强制性标准对工程实施监理，强化监理职责，提高工程监理现场控制能力，及时发现施工过程中的各类事故隐患，进一步加强对施工单位整改隐患的督促，杜绝因隐患发现不及时、整改不到位导致事故发生的情况。

嘉定马陆嘉定区嘉定新城（马陆镇）马陆社区43-05B、51-01地块商品住宅项目“10·6”一般物体打击事故调查报告.pdf