一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年11月3日9时20分许，位于外冈镇恒定路1号的上海威傲自动化技术有限公司物流仓库内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币295万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、外冈镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的机械伤害生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

上海威傲自动化技术有限公司（以下简称“威傲公司”），类型：有限公司（自然人投资或控股的法人独资），注册地址：上海市嘉定区恒定路99号A区，法定代表人：李想，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：2018年2月9日，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；物联网技术服务；物联网技术研发；物联网应用服务；工业自动控制系统装置销售；供应用仪器仪表销售；仪器仪表销售；计算机软硬件及辅助设备批发；计算机软硬件及辅助设备零售；移动终端设备销售；物联网设备销售；网络设备销售；机械电气设备销售；机械设备销售；普通机械设备安装服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；软件开发；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；终端计量设备制造；供应用仪器仪表制造；物联网设备制造。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（一）事故设备情况

发生事故的设备为威傲公司物流仓库内的2号库料箱堆垛机（以下简称“堆垛机”）。2号库为自动化立体库，由2排货架及1台堆垛机组成，货品放入货架及取出均由堆垛机自动化完成，2号自动化立体库共有两处操作岗位，一处位于仓库一层的货架北侧上料区，操作人员为2号库班组长汤官强；另一处则位于仓库二楼货架南侧的下料区，操作人员为仓库管理员赵俊，2处岗位均有操作台可操控堆垛机，但两处岗位相距较远，中间有货架间隔，无法看到彼此。堆垛机正面安装有红外感应，但只覆盖堆垛机轨道区域，轨道两侧与货架的间隙处无感应。（见图一）

 日常使用中堆垛机偶有发生系统逻辑错误，堆垛机会将2个货物放置到货架上的同一货格内，而后系统会在2个操作岗位显示器上同时报故障。根据威傲公司提供的《智能仓储及输送系统料箱堆垛机使用维护说明书》显示，此故障为“送货时货架有货故障”，处理方法为“重新选择货位”。但威傲公司2号库操作人员日常工作中消除“送货时货架有货故障”时，是通过2名操作人员进入货架内，1名操作人员站在堆垛机载货台上，另外1名操作人员在堆垛机侧面使用手动操控将载货台上的操作人员升至系统报错位置后手动移除货物来消除故障。

（三）事故单位安全管理情况

威傲公司制定了《安全生产规章制度汇编》、《威傲生产类设备安全作业规范》，提供了《智能仓储及输送系统料箱堆垛机使用维护说明书》、新员工三级安全教育登记表、安全生产告知书。

发生事故的物流仓库的日常管理及安全生产工作由仓储物流经理李利负责，威傲公司的安全生产责任制中规定了仓库主管对分管仓库安全生产“一岗双责”，进行仓库安全巡查以及对发现事故隐患进行报告并采取有效措施的职责，但2号库堆垛机“送货时货架有货故障”不按操作规程违章处置的隐患长期存在。

同时，安全生产责任制中亦明确了班组长对新职工进行班组级安全教育和培训，组织本班组员工学习安全生产规程、检查执行情况、制止违章作业的责任。调查中发现，2号库班组长汤官强对堆垛机操作人员的岗前培训缺失，且在日常工作中违反《立体料库类设备安全作业规范》的规定。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年11月3日早8时，威傲公司物流仓库2号库上料区仓库管理员赵俊上岗打开堆垛机开始工作。

9时许，堆垛机操作台报“送货时货架有货故障”，赵俊叫了5号库管理员翟旭龙一同前往2号库消除故障。2人来到2号库2个货架之间的堆垛机边，翟旭龙站到堆垛机载货台上，赵俊则站在堆垛机侧面手动操作平台上，手动操控堆垛机升高将翟旭龙送至货架顶部第8格位置，翟旭龙将报故障的货格内的2个货物取出，赵俊又操作堆垛机将翟旭龙移送到货架最南面的2楼下料区，翟旭龙将2个货物放到下料区的输送带上后从堆垛机载货台翻越到2楼下料区平台。

见翟旭龙翻越到2楼，赵俊也回到2楼上料区堆垛机操作台处，操作堆垛机复位后重新运行，堆垛机重新启动后向北移动约20米距离后突然停止，赵俊走到2楼上料区平台向下查看，发现汤官强被压在堆垛机下面，卡在堆垛机下方电机与轨道之间。

（二）应急救援情况

赵俊发现汤官强被压在堆垛机下后连忙拨打了“120”“119”求救，“119”消防救援人员到场后破拆了堆垛机及西侧货架，于11时30分许将汤官强救出，经已到场的“120”救护人员现场检查，宣布汤官强已经死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：汤官强，男，28岁，汉族，河南信阳人，威傲公司物流仓库班组长，2022年6月10日与威傲公司签订有《劳动合同》。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币295万元。

五、鉴定意见及事故现场情况

（一）鉴定意见

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，汤官强死亡原因为“创伤性休克”。

（二）事故现场情况

2号库2排货架编号为2-1、2-2，呈南北向排列于物流仓库中间位置，总长76米（见图二）；2号库共有两处操作岗位，一处位于仓库一层的货架北侧，另一处位于货架南侧的仓库二楼，两处操作岗位相距100多米，中间有货架间隔，无法看到彼此；堆垛机停于2排货架中间靠南位置，距南侧2楼平台出料口约20米、距货架北侧上料口约50多米（见图三），堆垛机侧面为手动控制台（见图四）；堆垛机下方电机上留有血迹（见图五）；堆垛机西侧货架被破拆，地面留有一部手机，一只鞋子，一滩血迹（见图六、七）；

六、事故发生原因

（一）直接原因

堆垛机操作人员违反安全作业规范。上下料区的2名操作人员在先后发现堆垛机发生故障报警后，均未按照安全作业规范的规定进行处置，在上下料区两个操作岗位距离较远不能看到彼此、又未进行沟通的情况下，在二楼下料区操作的赵俊叫了翟旭龙先进入巷道消除了堆垛机故障；在仓库一层的汤官强在上料区操作台上发现堆垛机故障报警后随后也进入到2号库巷道内准备去消除堆垛机故障，在此时间段，赵俊、翟旭龙已消除了堆垛机故障返回2楼下料区，赵俊在不知道汤官强已进入到2号库巷道内的情况下，重新开启堆垛机，正在巷道内的汤官强被运行中的堆垛机挤压导致死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.威傲公司生产安全事故隐患排查治理工作缺失，未及时发现并消除堆垛机日常作业过程中存在的事故隐患。对员工违章处置2号库堆垛机“送货时货架有货故障”的行为长期失查失管，是导致事故发生的间接原因之一。

2.威傲公司对从业人员安全生产教育和培训工作开展不到位，对专业性岗位操作人员的岗前培训工作缺失。未能保证从业人员具备本岗位必要的安全生产知识和安全意识，致使从业人员未能认识到工作过程中存在的危险，不熟悉本岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，是导致事故发生的间接原因之二。

七、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究责任人员

（1）汤官强，威傲公司物流仓库2号库班组长。在发现堆垛机发生故障报警后，未按照安全作业规范的规定进行处置，在上下料区两个操作岗位距离较远不能看到彼此、又未进行沟通的情况下，违章进入2号库巷道，未遵守物流仓库的安全生产规章制度和堆垛机安全作业规范；对堆垛机操作人员的岗前培训缺失，致使从业人员未能认识到工作过程中存在的危险，不熟悉本岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有直接责任。

鉴于汤官强已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（2）李利，威傲公司仓储物流经理，负责物流仓库的日常管理及安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，对本部门的事故隐患排查治理工作开展不力，未能及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患，未有效监督、教育从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及岗位安全操作规程，对堆垛机操作人员的岗前培训缺失，致使从业人员未能认识到工作过程中存在的危险，对事故发生负有管理责任。

鉴于李利在事故发生后因精神压力过大离职，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚责任人员

（3）刘珍飞，威傲公司副总经理，负责威傲公司的日常运营管理。未认真履行安全生产管理职责，对物流仓库的事故隐患排查工作开展不力，未能及时发现并消除生产现场存在的事故隐患，未有效监督、教育公司管理人员严格执行本单位的安全生产规章制度，对堆垛机操作人员的岗前培训缺失，对事故发生负有领导责任。

建议区应急管理局依据相关法律规定对刘珍飞给予行政处罚。

3.建议其他处理责任人员

（4）赵俊，仓库管理员。在发现堆垛机发生故障报警后，未按照安全作业规范的规定进行处置，在上下料区两个操作岗位距离较远不能看到彼此、又未进行沟通的情况下，违章进入2号库巷道处理堆垛机故障，未遵守物流仓库的安全生产规章制度和堆垛机安全作业规范，对事故发生负有直接责任。

责成威傲公司依据本单位的相关规定对赵俊进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

威傲公司生产安全事故隐患排查治理工作缺失，未及时发现并消除堆垛机作业过程中存在的事故隐患；对从业人员安全生产教育和培训工作开展不到位，未能保证从业人员具备本岗位必要的安全生产知识和安全意识，致使从业人员未能认识到工作过程中存在的危险；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程的工作缺失，向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施的工作缺失，对员工违章进入堆垛机作业范围的行为长期失查失管，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据相关法律规定对威傲公司给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

威傲公司要深刻吸取事故教训，针对本次事故暴露出的问题开展一次全员专题安全警示教育；要进一步加强安全生产教育和培训工作，切实提升公司管理层安全生产管理水平，确保从业人员具备本岗位必要的安全意识及安全生产知识；要进一步加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，强化现场监管和区域管控力度，严肃处罚违章行为，坚决杜绝作业现场规章制度有章不循的情况发生；要严格落实风险分级管控和隐患排查治理制度，在全公司开展全面彻底地事故隐患排查治理行动，及时发现并消除各类事故隐患，提升公司本质安全水平，切实保障安全生产，防止事故的再次发生。

                                                   嘉定区生产安全事故调查组

                                                           2024年3月19日

嘉定外冈上海威傲自动化技术有限公司“11·3”一般机械伤害事故调查报告.pdf