2024年5月6日8时55分许，位于嘉定区安亭镇谢春路1301号场所内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、商务委、安亭镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关个人及单位情况

1.张红标，男，汉族，38岁，户籍住址：安徽省涡阳县丹城镇大邢行政村大邢自然村148号，个人包工头，承接装车业务。

2.上海伟波废旧物资回收有限公司（以下简称“伟波公司”），统一社会信用代码：91310114MA7CG63H2P，类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：上海市闵行区苏召路1628号，法定代表人：樊伟波，注册资本：人民币50.0000万元整，成立日期：2021年10月27日，营业期限：2021年10月27日至2051年10月26日，经营范围：一般项目：再生资源回收（除生产性废旧金属）；木材收购；农作物秸秆处理及加工利用服务；农作物、建材、家具、木制品、环保设备、包装材料、电子产品、五金产品的销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

3.上海梁康实业有限公司（以下简称“梁康公司”），统一社会信用代码：91310114MA1GTHBU3L，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市嘉定区曹联支路27号4幢1层A区，法定代表人：康献龙，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：2016年8月4日，营业期限：2016年8月4日至2046年8月3日，经营范围：企业管理，企业管理咨询，仓储（除危险化学品），停车场管理，物业管理，土石方工程，景观工程，文化艺术交流策划，计算机服务（除互联网上网服务），商务咨询，其他居民服务，建材、日用百货、五金交电、电子产品、家用电器、机电设备、金属材料、金属制品、水暖器材、木制品、橡塑制品、玻璃制品、体育用品、皮革制品的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）合同签订情况

2020年，上海市嘉定区安亭镇老宅经济合作社与梁康公司签订《土地租赁合同》，将坐落于安亭镇老宅村的集体土地共计6.7亩出租给梁康公司作为停车及配套设备使用（包括谢春路1301号场所），租赁合同每年一签，最新租赁期限自2023年8月1日至2024年7月31日止。

2022年底，梁康公司停车业务缩减后，将谢春路1301号场所内空出区域（约2亩）又转租给伟波公司，用作回收废木材业务。梁康公司未与伟波公司签订租赁合同及安全管理协议。

    伟波公司从事废木材回收业务，将废木材装车的工作承包给了个人张红标，由张红标安排人员进行装车。伟波公司与张红标签订有《劳务合同》及《协议书》。

    （三）事故相关单位安全管理情况

伟波公司及张红标均未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定装车作业安全操作规程，未对从事装车作业人员进行安全生产教育培训。

梁康公司未制定安全生产责任制，未就主营的场地出租业务制定专门的安全管理规章制度。

安亭镇老宅村民委员会每年与梁康公司签订《安全生产承诺书》。

（四）事故设备情况

    机械类型：铲土运输机械（装载机），机械编号：苏AZ6698，机械型号：LW230FV，出厂日期：2022年。事故设备由伟波公司法定代表人樊伟波于2022年10月购入，用于废旧木材装卸货使用，装载机前段的抓斗为出厂时配备，未经过后续改装。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年5月5日，伟波公司法定代表人樊伟波联系张红标，让其安排人员第二天至谢春路1301号进行装车。5月6日6时许，周桂军、李秀梅、邢安新、邢许氏、姜党伟、李东6人来到谢春路1301号内，姜党伟驾驶装载机将废木材运送至挂车上，其余5人站在挂车上开始铺放废木材，至事故发生前，挂车上废木材已装满，姜党伟驾驶装载机利用抓斗上站人的方式先将李东、邢安新2人从挂车上运送至地面，其余3人在完成剩余的铺放废木材工作后，姜党伟再次驾驶装载机利用抓斗站人的方式准备将周桂军、邢许氏、李秀梅三人从挂车顶部运送至地面，李秀梅站在抓斗最外侧、周桂军居中、邢许氏站在靠近挂车侧，姜党伟在驾驶装载机倒车时李秀梅从抓斗上坠至地面（坠落高度约4米）。

（二）应急救援情况

见李秀梅摔落至地面后，姜党伟迅速将抓斗上剩余2人运送至地面，并拨打了“120”急救电话，约20分钟后“120”救护人员到场，确认李秀梅已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：李秀梅，女，49岁，汉族，安徽省利辛县人。系张红标派遣至伟波公司的装车人员，与同为装车工的周桂军为夫妻。

（二）事故直接经济损失

截至目前，事故造成直接经济损失人民币51万元。

四、鉴定、调查及事故现场情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，李秀梅死亡原因为“高坠”。

（二）相关调查情况

1.涉事的装载机平时停放在伟波公司场地内，由前来进行装车作业的人员自行使用。

2.根据伟波公司与张红标的协议，张红标借用伟波公司的名义为装车工人购买人身意外伤害保险，但死者李秀梅未在被保险人名单内。

（三）事故现场情况

现场勘查可见：伟波公司场地上停着一辆牌号为沪FQ8957（苏H028A挂）的货车已装满废旧木材，装满废木材的挂车顶部距离地面高度约4.2米，货车旁有一台装载机，装载机前端安装有抓斗，抓斗上下开合，下端有5齿，齿与齿之间有间隙；抓斗下方的地面铺有钢板，一块钢板上面留有血迹（见图二、三）。

通过监控视频可见：装载机在倒车过程中，有遇地面起伏不平发生颠簸的情况。

    五、事故原因分析

（一）直接原因分析

作业人员缺乏必要的安全意识和安全知识，冒险站在装载机抓斗内，用装载机作为下车工具，未意识到存在的危险。装载机在倒车过程中遇到地面起伏不平处发生颠簸，站在抓斗靠外侧的李秀梅不慎从抓斗内摔落至地面导致死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.装车作业过程安全管理缺失。未制定安全操作规程，未采取必要的安全防护措施，作业现场未安排安全监管人员，冒险将装载机抓斗用作下车用具，是导致事故发生的间接原因之一。

2.相关各方的安全生产责任未落实。均未制定并落实相应的安全生产责任制和安全生产规章制度，对出租场地、发包业务的安全生产工作统一协调、管理缺失，对装车作业过程中存在冒险作业的事故隐患未及时发现并消除，是导致事故发生的间接原因之二。

3.对装车作业人员的安全生产教育培训和安全交底工作缺失。致使装车作业人员安全意识淡薄、安全知识缺乏，冒险站在装载机抓斗内、用装载机作为下车工具，是导致事故发生的间接原因之三。

六、事故责任认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免予追究的责任人员

（1）李秀梅，装车作业人员。缺乏必要的安全意识和安全知识，冒险站在装载机抓斗内、用装载机作为下车工具，未意识到存在的危险，不慎从抓斗内摔落至地面导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于李秀梅已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（2）樊伟波，伟波公司法定代表人。未建立并落实本单位安全生产责任制，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未对作业人员进行必要的安全生产教育培训，对装车作业过程安全管理缺失，未能及时发现并消除装车作业过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导及管理责任。

鉴于伟波公司是自然人独资的有限责任公司，在对伟波公司作出行政处罚的前提下，建议不再追究樊伟波个人的责任。

2.建议移送司法机关处理的责任人员

（3）姜党伟，涉事装载机驾驶员。未经过装载机驾驶作业的教育培训，安全意识淡薄、安全知识缺乏，违规在装载机抓斗内载人，用装载机作为下车工具，未意识到存在的危险，对事故发生负有直接责任。

（4）张红标，个人包工头，承接装车业务。未建立并落实安全生产责任制，未制定并实施安全生产规章制度和操作规程，未对作业人员进行必要的安全生产教育培训，对装车作业过程安全管理缺失；未认识到违规在装载机抓斗内载人、用装载机作为下车工具行为的危险性并予以纠正，对事故发生负有直接领导责任。

建议将姜党伟、张红标移送司法机关追究责任。

3.建议给予行政处罚的责任人员

（5）康笛笛，梁康公司经理，负责谢春路1301号出租场地日常管理。未认真履行出租方的安全生产管理职责，未建立健全本单位的安全生产责任制，未组织制定并实施出租场地相关的安全生产规章制度和操作规程，对承租单位安全生产统一协调、管理缺失，对事故发生负有管理责任。

建议区应急管理局依法对康笛笛给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

伟波公司将装车业务发包给不具备安全生产条件的，未制定并落实相应的安全生产责任制和安全生产规章制度；未制定安全操作规程，未采取必要的安全防护措施，作业现场未安排安全监管人员；未对作业人员进行必要的安全生产教育培训；对装车作业过程中存在冒险作业的事故隐患未及时发现并消除，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对伟波公司给予行政处罚。

（三）其他处理建议

安亭镇老宅村村委会落实安全生产属地监管责任不力，落实属地企业安全生产主体责任工作不到位。对开展事故隐患排查整治工作组织部署和宣传培训告知不到位。

建议老宅村村委会向安亭镇党委、政府作出深刻检查。

七、整改防范措施建议

（一）伟波公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，规范经营行为，建立健全并严格落实本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，要根据生产作业的实际情况制定相关的安全操作规程；要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强作业现场的安全生产管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除各类安全事故隐患，坚决防止事故的再次发生。

（二）梁康公司要建立健全并认真落实本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，建立相应的机制，保证各项安全生产规章制度得到有效执行；要规范对出租场所的管理，与承租单位签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（三）老宅村村民委员会要进一步强化基层属地安全管理责任的落实，切实加强对危险作业、委外作业、外包外租重大事故隐患排查整治等工作的组织部署和宣传培训告知，加强日常安全生产巡查，及时发现并督促属地企业整改在外包外租过程中的各类生产安全事故隐患。

                                                         嘉定区生产安全事故调查组

                                                                                         2024年7月11日

嘉定安亭谢春路1301号“5·6”一般高处坠落事故调查报告.pdf