嘉定徐行上海乘路实业有限公司“5·31”一般物体打击事故调查报告
发布日期:2024-08-09

2024年5月31日13时许,位于徐行镇徐曹路52号的大楼一层,在拆除内部隔墙过程中发生一起物体打击事故,造成1人死亡。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2023〕5号)和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》(嘉府发〔2020〕24号,由嘉定区应急管理局牵头,会同区公安分局、总工会、建管委 、徐行镇人民政府组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故的性质,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经事故调查组调查认定,这是一起一般等级的物体打击生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故相关单位情况

1.上海乘路实业有限公司(以下简称乘路公司”),统一社会信用代码:91310120MACYPLBR42,类型:有限责任公司自然人独资,注册地址:上海市奉贤区奉金路559号2幢,法定代表人:曹仕考,注册资本:人民币100.0000万元整,成立日期:2023年10月16日,经营范围:一般项目:建筑装饰材料销售;国内贸易代理;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;软件开发;机械设备租赁;平面设计;图文设计制作;专业设计服务;广告发布;广告制作;广告设计、代理;会议及展览服务;咨询策划服务;互联网销售(除销售需要许可的商品);工艺美术品及礼仪用品销售(象牙及其制品除外);家具销售;家具零配件销售;门窗销售;办公设备耗材制造[分支机构经营];文具用品零售;体育用品及器材批发;建筑材料销售;金属工具销售;金属结构销售;金属材料销售;五金产品批发;工程管理服务;服装制造[分支机构经营];日用百货销售。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:住宅室内装饰装修。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)

乘路公司主营KT广告板生产,法定代表人曹仕考2023年8月初到上海之时,通过同乡朱俊奇暂借在前曹公路699号厂房作为乘路公司临时用址,同时朱俊奇为曹仕考寻找业务并收取提成。乘路公司内人员多为业务员和设计师,但流动性较大,固定人员仅曹仕考1人,乘路公司未建立安全生产责任制和安全生产规章制度,安全生产工作处于缺失状态。

2.建投嘉昱置业股份有限公司(以下简称建投嘉昱公司”),统一社会信用代码:91310*******4402XE,类型:其他股份有限公司非上市,注册地址:上海市虹口区公平路18号8号楼3层A单元,法定代表人:李爱玲,注册资本:人民币10000.0000万元整,成立日期:2013年1月28日,营业期限:2013年1月28日至不约定期限,经营范围:许可项目:房地产开发经营。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准) 一般项目:房地产经纪;非居住房地产租赁;住房租赁;企业管理咨询;市场营销策划;停车场服务。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)

建投嘉昱公司主营不动产委托管理、不动产投资运营、不良资产投资,公司建立有《商业不动产巡查》《建投嘉昱置业股份有限公司委管资产审批流程操作规范》该公司上海地区受委托管理的资产由资产管理员金睿负责。

(二)事故场所情况

事故场所位于徐行镇徐曹路52号大楼的一层卫生间内(见图一)。该大楼共十二层,其中一、二楼层的房产所有权目前属于中国建银投资有限责任公司。中国建银投资有限责任公司委托建投嘉昱公司对此处场所进行管理,事故发生前,建投嘉昱公司在大楼门口张贴及在网络平台发布了此处场所的招租广告。

2024年3月,曹仕考从徐曹路52号大楼门口的招租广告了解到徐曹路52号一、二楼层的出租信息,即想租下该处场所用于经营活动,曹仕考因来到上海不久,就将租赁的事项委托朱俊奇全权处理。

4月1日,朱俊奇通过招租广告联系到建投嘉昱公司的金睿,4月2日,金睿带朱俊奇查看了场地,并告知了租赁条件。4月中旬,朱俊奇以乘路公司的名义填写了租赁意向书并交给了金睿,金睿将租赁意向书交予公司进行审批,至5月21日,建投公司内部审批完成,金睿与朱俊奇约定5月24日左右签订租赁合同,后因金睿5月23日出差,租赁合同未签成,直至事故发生,双方未签订租赁合同。

 

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(三)施工相关情况

5月25日,曹仕考进入徐曹路52号场所,发现大楼一、二层因长期处于空置状态,内部陈旧,曹仕考打算将一层重新装修。进行装修前,想先将一层的石膏板隔墙及卫生间内的两堵砖墙拆除,曹仕考通过“鱼泡网”网络平台发布了拆除作业的招工信息。

5月27日,个人靳健从“鱼泡网”发现曹仕考发布的拆墙作业招工信息后与之联系。5月29日,双方口头约定由靳健负责进行拆墙作业,总费用5500元,因拆墙作业靳健无法1人完成,同日,靳健亦通过“鱼泡网”发布招工信息,陆续有6人通过“鱼泡网”上的招工信息来到徐曹路52号场进行拆墙作业,分别为郑涛涛、郑大举、郑大枢、徐广与靳健进行石膏板隔墙拆除,周如松与其妻丁佐英(丁佐英为5月31日跟随周如松来到拆除现场)进行卫生间两堵砖墙拆除

5月30日,拆除作业开始施工。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

5月30日,周如松将卫生间内两堵砖墙的上半部分拆除

5月31日,周如松继续对两堵砖墙的下半部分进行拆除,丁佐英则在清理周如松敲下的砖块。13时许,周如松在敲拆北侧砖墙时,敲拆的一整块砖墙向南倒下,压到周如松胸口,将周如松压在南侧未倒的半堵砖墙之间。

(二)应急救援情况

丁佐英发现周如松被砖墙压住后急忙大声呼救,在卫生间南侧房间休息的靳健等人听见呼救后立即前往卫生间进行施救,由于砖墙太重靳健等人施救未果,靳健随即拨打了“110”报警、并通过“110”通知了“119”“120”,“119”消防人员到场后将周如松救出,经过“120”急救人员现场检查,周如松已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)伤亡人员情况

死者:周如松,男,52岁,汉族,安徽人

(二)事故直接经济损失

事故发生后,善后赔偿出现分歧,死者家属表示将委托律师通过法律途径展开维权,截至目前事故直接经济损失未定。

四、鉴定、调查及事故现场情况

(一)死亡原因鉴定

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认,周如松死亡原因为“创伤性休克”。

(二)相关调查情况

1.关于乘路公司租赁徐曹路52号一、楼层的事项,曹仕考委托朱俊奇全权处理。

2.乘路公司对徐曹路52号一层进行清理(拆除石膏板墙及砖墙)的事项,由曹仕考处理,朱俊奇未参与。

3.5月22日,朱俊奇向金睿表示要进入徐曹路52号大楼,因大楼大门钥匙在金睿处,金睿又准备出差随即通过微信回复朱俊奇,让朱俊奇自行将徐曹路52号大楼大门门锁拆除,再安装一把新锁。得到金睿的回复后,朱俊奇与乘路公司设计师宋新豪一起将徐曹路52号大楼大门门锁拆除,又购买了一把新锁装上,新锁钥匙由宋新豪带回交给曹仕考。

4.调查中,曹仕考表示将徐曹路52号一层拆除石膏板墙及砖墙的作业以5500元全部包给靳健,拆除作业的人员也全由靳健负责招募,发生事故的周如松也是由靳健招募的;靳健则表示,在与曹仕考约定好以5500元接下拆除工程后,起初只找了郑涛涛、郑大举、郑大枢、徐广4人,后因曹仕考向其表示要加快拆除进度,靳健才又通过“鱼泡网”再次发布招工信息,周如松通过招工信息找到靳健,但因周如松对拆除砖墙报价1400元,靳健未同意,后周如松找曹仕考后,曹仕考将拆除砖墙的作业交给了周如松。双方笔录相左,且无书面合同(或协议)证明。经调查,靳健、郑涛涛、郑大举、郑大枢、徐广、周如松、丁佐英均为个人,且均在乘路公司租赁的场所进行拆除清理作业。

(三)事故现场情况

发生事故的徐曹路52号大楼一层内部杂乱,堆放有废弃的家具、拆下的金属条等物,多处石膏板已被拆一层卫生间内南侧有一堵被拆除上半部分的砖墙,中间有一整块倒下的砖墙,卫生间地面遗留有用于敲墙的撬棍、电钻、大锤、照明灯等敲墙工具。(见下图二至图

 

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  五、事故原因分析

(一)直接原因分析

事故直接原因是:周如松缺乏安全意识及安全知识,未意识到拆除砖墙施工过程中的潜在危险,敲拆砖墙时冒险蛮干;卫生间空间狭小,没有足够的避让逃生空间,被敲拆的整块砖墙倒下砸中胸口导致死亡。

(二)间接原因分析

1.砖墙拆除施工作业过程安全管理缺失。砖墙拆除作业未制定专项方案,未采取必要的安全防护措施,作业现场未安排安全监管人员,是导致事故发生的间接原因之一。

2.对施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作缺失。致使施工作业人员安全意识淡薄,安全知识缺乏,敲拆砖墙时冒险蛮干,是导致事故发生的间接原因之二。

3.相关方安全生产责任未落实。致使施工作业过程安全管理缺失对施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作缺失未能及时预判到砖墙拆除施工的危险性,未采取技术、管理措施及时发现并消除砖墙拆除施工过程中的事故隐患是导致事故发生的间接原因之三。

六、事故责任认定及处理建议

(一)对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免予追究的责任人员

1)周如松,从事拆墙作业的个人。缺乏安全意识及安全知识,未意识到拆除砖墙施工过程中的潜在危险,敲拆砖墙时冒险蛮干;未考虑卫生间空间狭小,没有足够的避让逃生空间,被敲拆的整块砖墙倒下砸中胸口导致死亡。对事故发生负有直接责任。

鉴于周如松已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(2)曹仕考乘路公司法定代表人。未建立并落实本单位安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,拆除石膏板墙及砖墙工作未落实安全生产责任砖墙拆除施工作业过程安全管理缺失对施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作缺失未能及时预判到砖墙拆除施工的危险性,未采取技术、管理措施及时发现并消除砖墙拆除施工过程中的事故隐患对事故发生负有领导及管理责任。

鉴于乘路公司为自然人独资的小微企业,在对其企业给予行政处罚的情况下,建议不再对曹仕考给予行政处罚

2.建议给予行政处罚的责任人员

3金睿,建投嘉昱公司资产管理员。在未签订房屋租赁协议及房屋租赁安全协议书的情况下,同意乘路公司拆除门锁进入本公司管理的徐曹路52号大楼未认真履行安全生产管理职责,对出租场所的安全管理缺失,对事故发生负有管理责任

建议区应急管理局依法对金睿给予行政处罚。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

乘路公司作为对徐曹路52号大楼一层进行清理的主体单位,未建立并落实本单位安全生产责任制和安全生产规章制度,拆除石膏板墙及砖墙工作未落实安全生产责任;砖墙拆除施工作业过程安全管理缺失对施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作缺失未能及时预判到砖墙拆除施工的危险性,未采取技术、管理措施及时发现并消除砖墙拆除施工过程中的事故隐患对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对乘路公司给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

1.乘路公司深刻吸取此次事故教训,严格遵守国家法律法规、标准、规范的要求,规范经营行为。要建立健全并严格落实本单位的安全生产责任制根据生产作业的实际情况建立健全并实施相关的安全生产规章制度安全操作规程;提高公司的安全管理能力,加强对施工项目的安全管理,认真落实安全生产管理责任,加强对作业人员的安全生产教育和培训,增强作业人员的安全意识,保证作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程;对涉及施工作业的要落实现场安全生产管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;要建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除各类安全事故隐患,坚决防止事故的发生。

2.建投嘉昱公司要深刻吸取此次事故教训,认真履行出租单位的安全生产管理职责,严格落实承租单位的安全生产管理责任;要进一步健全本单位管理制度加强对出租场所的安全管理,建立相应的机制,确保本单位的管理制度严格落实,杜绝对本单位管理的出租场所出现失管的情况;要切实提高对承租单位的安全管理水平,加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,发现安全问题的,应当及时督促整改,防止类似事故的再次发生。

3.徐行镇人民政府要认真吸取此次事故教训,按照《关于加强非报监小项目管理的实施办法》(嘉建管〔2024〕13号)的工作要求,充分运用网格力量,认真开展非报监施工小项目的动态排查,强化责任落实,及时发现非报监施工小项目的情况并实施全过程监管,对非报监施工小项目实施过程中的事故隐患及时督促整改闭环,防止非报监施工小项目安全事故的再次发生。

         

                         嘉定区生产安全事故调查组

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