2024年8月13日16时33分许，位于嘉定区江桥镇金园五路208号5幢103室的上海泷涎供应链管理有限公司仓库内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、江桥镇人民政府组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

上海泷涎供应链管理有限公司（以下简称“泷涎公司”），统一社会信用代码：91310114MA1GWTGB9K，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：上海市嘉定区金园五路208号26幢1层103室，法定代表人：张佳波，注册资本：人民币100.0000万元整，成立日期：2020年3月5日，经营期限：2020年3月5日至2050年3月4日，经营范围：许可项目：食品经营；酒类经营；货物进出口；技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：供应链管理服务，数字作品的数据库管理，软件开发，商务咨询，家具、第二类医疗器械、日用百货、消毒剂（不含危险化学品）的销售，电子商务（不得从事增值电信、金融业务）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）事故场所承租情况

事故场所位于泷涎公司仓库内。2020年，泷涎公司入驻金园五路208号5幢103室，并与上海梁杭文化创意有限公司（以下简称“梁杭公司”）签订了《租赁合同》。2024年3月，双方续签了《租赁合同》，有效期至2026年2月27日。2021年，泷涎公司将承租的5幢103室仓库内部分区域用钢结构分隔成二层空间用于仓储。（见图1）

（三）事故相关单位安全管理情况

调查过程中，泷涎公司仅提交了一份简单的《仓库安全管理规范》，未建立全员安全生产责任制和其他安全生产规章制度，未落实生产安全事故隐患排查治理工作，未能提供对作业人员的安全生产教育培训材料。

梁杭公司提交了与泷涎公司签订的《房屋租赁安全管理协议》及《安全承诺书》,梁杭公司日常消防、生产安全巡查表及安全隐患排查统计表。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

8月13日16时许，泷涎公司理货员陈锦凤在仓库二层（夹层）平台上整理出货的货物（将整理出的货物堆放到已放置在二层出货口处的托盘上）。16时32分50秒，陈锦凤在搬放一箱货物至二层平台出货口处的托盘外侧时，右脚踏空从二层平台南侧的出货口摔落至地面。（见现场监控视频）

（二）应急救援情况

正在仓库地面整理货物的另一名理货员宋君听到声响后急忙上前查看，然后马上去通知了公司法定代表人张佳波的妻子尤煜，正在停车场准备外出的张佳波接到尤煜电话后急忙赶往仓库，途中拨打了“120”急救电话。约十多分钟后“120”急救人员到场，后将陈锦凤送至江桥医院救治，21时16分，陈锦凤经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：陈锦凤，男，59岁，汉族，安徽省天长市人，系泷涎公司仓库理货员。与海宁云锐人力资源有限公司签订有《劳动合同》，劳务派遣至泷涎公司工作。

（二）事故直接经济损失

事故直接经济损失约人民币127.1万元。

四、鉴定及事故现场情况

（一）死亡原因鉴定

上海市嘉定区江桥医院出具的《居民死亡医学证明书》确认，陈锦凤直接死亡原因为高处坠落导致的脑出血。

（二）事故现场情况

经现场勘察，金园五路208号5幢103室呈南北向，出入口在南侧，北侧为库区，库区搭设了一个钢结构的二层（夹层）平台，平台由东侧的楼梯上下；二层（夹层）钢结构平台南端的出货口处有两扇铁质门，用于托盘货物出库时使用，铁质门呈向外悬空开启的状态；平台上铁质门口处摆放着两托盘即将出库的货物，与铁质门最西侧边缘留有间隙（死者摔落的位置），平台距离地面高约3.3米，平台出货口下的地面上留有血迹。（见图2-图5）

五、事故原因及存在的问题

（一）事故原因分析

事故的直接原因是陈锦凤缺乏必要的安全意识及基本的安全常识，在理货时先将货物托盘放置在二层平台出货口边缘，在平台铁质门已开启的状态下，往出货口边缘的托盘上搬放货物，不慎从平台出货口处摔落至地面导致死亡。

（二）事故暴露出的问题

1.泷涎公司未建立并落实全员安全生产责任制；安全生产规章制度不健全，仅有的《仓库安全管理规范》也未认真落实；未有效开展生产安全事故隐患排查治理工作，对日常使用的二层钢结构平台出货口处长期存在的事故隐患未及时发现并消除；对作业人员的安全教育培训工作缺失，致使作业人员缺乏必要的安全意识及基本的安全常识，作业过程中忽视作业场所存在的危险。

2.梁杭公司作为场所出租方，虽与泷涎公司签订了《房屋租赁安全管理协议》及《安全承诺书》,但对泷涎公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，现场安全检查、督促不力，日常生产安全巡查不细致，对泷涎公司安全生产管理工作缺失的问题及二层钢结构平台出货口处长期存在的事故隐患未能及时发现并督促整改。

六、有关责任单位及人员的处理建议

（一）不予追究责任

陈锦凤，泷涎公司理货员。缺乏必要的安全意识及基本的安全常识，在二层平台出货口铁质门开启的状态下，往放置在出货口边缘处的托盘上搬放货物，不慎从平台出货口摔落至地面导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于陈锦凤已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）给予行政处罚

1.泷涎公司。未建立并落实全员安全生产责任制；未建立健全并落实安全生产规章制度；未有效开展生产安全事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除日常经营过程中长期存在的事故隐患；对作业人员的安全教育培训工作缺失，致使作业人员缺乏必要的安全意识及基本的安全常识，作业过程中忽视作业场所存在的危险，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法依规，对泷涎公司给予行政处罚。

2.黄柯孟，梁杭公司物业经理，负责金园五路208号出租场所的日常管理。未认真履行出租方的安全生产管理职责，未制止泷涎公司在承租仓库内自行搭建钢结构平台并对二层钢结构平台出货口处存在的事故隐患未能及时发现并督促整改，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对承租单位开展生产安全事故隐患排查治理工作不力，对事故发生负有管理责任。

建议区应急局依法依规，对黄柯孟给予行政处罚。

（三）其他处理建议

张佳波，泷涎公司法定代表人，全面负责公司经营管理。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制及相关安全生产规章制度；未有效开展本单位生产安全事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除经营过程中存在的生产安全事故隐患；未认真组织实施本单位从业人员的安全生产教育和培训工作，对事故发生负有领导及管理责任。

鉴于泷涎公司是一家仅有7名员工的小微企业，在对公司进行行政处罚的情况下，建议区应急管理局对张佳波进行警示约谈。

七、整改防范措施建议

（一）泷涎公司要深刻汲取此次事故教训，加强安全生产管理，切实承担起安全生产主体责任。主要负责人要具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，要按照国家有关规定参加安全培训并经考核合格；要建立健全并严格落实本单位的全员安全生产责任制，要根据生产经营的实际情况建立健全并实施相关的安全生产规章制度和安全操作规程；要认真组织对作业人员的安全生产教育和培训工作，切实增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识；要仔细排摸公司内的生产安全事故隐患，及时发现并消除各类安全风险，坚决防止事故的发生。

（二）梁杭公司要认真履行出租方的安全生产管理职责，建立相应的机制，落实承租方的安全生产主体责任。要建立健全对承租单位的安全管理规章制度及安全规范，提高安全管理水平，切实加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理；要认真落实签订的安全生产管理协议的约定，加强对承租单位的安全检查，督促承租单位的安全生产工作，及时发现并消除各类事故隐患；要举一反三，对全体承租单位进行一次专题的安全警示教育，防止和避免类似事故的再次发生。

嘉定区生产安全事故调查组

                                                           2024年10月14日

嘉定江桥上海泷涎供应链管理有限公司“8·13”一般高处坠落事故调查报告.pdf