2024年10月10日20时44分许，位于嘉定区徐行镇劳动路707弄98号内的兴化市兴沪运输有限公司（以下简称兴沪运输公司）上海仓门口，发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据有关法律法规规定，嘉定区人民政府成立了由区应急管理局、市场监管局、公安分局、总工会、徐行镇人民政府组成的事故调查组，对本次事故开展调查工作。调查过程邀请区检察院参与。调查组通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询等调查取证工作，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经事故调查组调查认定，这是一起与特种设备（叉车）操作相关的一般等级其他伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.事故发生单位名称：兴沪运输公司；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：兴化市西鲍乡西鲍大桥东；法定代表人：林安乐；统一社会信用代码：91321281MA1MXPHG6T；成立日期：2016年10月26日；营业期限：2016年10月26日至2046年10月25日；经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱），大型物件运输，货运代理【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

兴沪运输公司主要从事物流运输工作，主要负责人及上海仓负责人为林安乐的女儿梅文娟，该公司及上海仓日常经营管理均由梅文娟负责。事故发生前，兴沪运输公司未按照规定制定叉车安全管理制度、岗位责任制和安全操作规程，叉车作业人员无证上岗，未制定叉车专项应急预案并开展应急演练，未开展员工的特种设备安全教育，未配备兼职安全管理人员，未开展特种设备隐患“日排查、周管控、月调度”的相关工作。

2.事故场所出租单位：上海璟翀实业有限公司（以下简称璟翀实业公司）；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：上海市金山区枫泾镇曹黎路38弄19号1406室；法定代表人：王华翰；统一社会信用代码：91310116MA1J820563；成立日期：2015年11月6日；登记机关：上海市金山区市场监督管理局；登记时间：2022年12月13日；经营范围:普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目），非居住房地产租赁，停车场服务，物业管理等。

兴沪运输公司租赁璟翀实业公司位于嘉定区徐行镇劳动路707弄98号内的仓库从事物流运输工作。兴沪运输公司与璟翀实业公司签订有租赁合同，租赁期自2023年2月9日起至2025年2月8日止。

（二）事故设备情况

    事故设备使用单位：兴沪运输公司；设备名称：内燃平衡重式叉车；制造厂家：龙工（上海）叉车有限公司，型号为CPC,配置号30-ER07,额定起重量3000kg,产品编号321030609178，自重4270kg,制造许可证TS******329-2022,制造日期202104，特种设备代码：511010329202109178。

该叉车为兴沪运输公司自2021年4月23日订购，当年6月左右，兴沪运输公司取得叉车后在嘉罗公路2531号使用，2021年年底，在劳动路707弄98号使用至事故发生。上述叉车在投入使用前未经首次检验，也未办理使用登记。事故发生时，该叉车悬挂的苏M-C3962号牌系兴化广平货物配载信息服务部所属叉车登记号牌。（见图一至图四） 

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年10月10日下午14时05分，嘉里蓝海（天津）物流有限公司杨硕通过微信联系车牌号为沪FB0895货车司机陈锐，提出送货需求，货物名称过氧化物，重量8.55吨，要求当晚分别送货到衡成（宝山区陈川路939号）、兴化（徐行镇劳动路707弄98号）、闽剑山东（宝安公路2461号）、江苏宏腾（马东停车场丰饶路215号）、薇颖（丰功路888号）。当天晚上7点，司机陈锐驾驶车牌号为沪FB0895货车前往上海利至物流有限公司（宝钱公路399号）装货后，按照上述顺序开始送货，8点左右到达衡成，卸下2托货物后，于8点40分到达徐行镇劳动路707弄98号的兴沪运输公司上海仓。陈锐将FB0895货车停到兴沪运输公司仓库口后，下车与站在仓库口的该公司员工王玉娣进行交流对接，然后陈锐打开货车左侧飞翼。20时42分，陈锐和王玉娣确认好货品后，就走上叉车开始操作。20时44分，陈锐直接将车厢内上下叠放在一起的2个托盘货物（高2米左右、重1.5吨）从底部同时叉起，此时王玉娣走到叉车的右侧看陈锐卸货，在陈锐操作叉车将货物叉出车厢的时候，叉齿上的货物发生抖动向右侧倾倒下去，在叉车右侧的王玉娣上前伸手试图挡住正倾倒下的货物，被倒下的货物砸倒在地。（详见监控视频）

（二）应急救援情况

事故发生后，陈锐立即拨打了“120”急救电话。当晚21时02分，“120”救护人员抵达事发现场，将王玉娣送往嘉定区中心医院救治，王玉娣经医院抢救无效身亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者姓名：王玉娣，女，汉族，62岁，江苏省兴化市人。系兴沪运输公司员工（梅文娟的大伯母），主要从事仓库内的简单工作，未签订劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成王玉娣1人死亡，无其他人员受伤；现场叉车等设备无损坏；因死者家属与相关方未就赔偿事宜达成一致意见，将通过法律诉讼途径予以解决，直接经济损失待定。

四、鉴定、调查及事故现场情况

（一）死亡原因鉴定

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，王玉娣死亡原因为“创伤性休克”。

（二）相关调查情况

事故叉车作业人员情况

姓名：陈锐，男，汉族，43岁，安徽省寿县人。未取得特种设备作业人员证书(叉车司机N1)。调查中陈锐称是王玉娣要求其去操作叉车卸货。

 （三）现场勘察情况

1、现场查见车牌号为沪FB0895货车一台，车厢门关闭，车头朝向仓库入口，车头左前方仓库横眉上张贴有“上海--泰州兴化专线”字样；                                                          

2、现场查见叉车一台，车头朝向货车左侧尾部偏后方，叉车基本信息是：制造厂家：龙工（上海）叉车有限公司，型号为CPC,配置号30-ER07,额定起重量3000kg,产品编号321030609178，自重4270kg,制造许可证TS******329-2022,制造日期202104，特种设备代码：511010329202109178； 该叉车悬挂苏M-C3962号牌；    

3、现场地面查见货物2托盘，其中一托盘货物侧翻，未散落，木质托盘侧向着地，底部有木条断裂；另一托盘货物散落，着绿色覆盖物，部分未覆盖货物纸质包装箱有红色火苗标识。                                

（详见图五、图六）

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：陈锐在未取得特种设备作业人员证书(叉车司机N1)情况下违规操作叉车，操作技能不足导致货物倾覆；王玉娣安全意识缺乏，出现在叉车作业危险区域，且在看到叉齿上的货物倾倒时上前伸手试图挡住货物，被倒下的货物砸到导致身亡，是此次事故的直接原因。

（二）间接原因分析

1.梅文娟未认真履行主要负责人安全生产职责，缺乏安全管理意识。未组织公司对叉车开展有效的日常管理，未组织制定叉车相关安全管理制度，未组织开展叉车安全教育和培训，漠视公司叉车作业人员长期无证上岗的情况，致使公司对叉车安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之一。

2.兴沪运输公司未落实企业安全生产主体责任，日常安全管理缺失。涉事叉车自2021年投入使用至事发，未经检验，未办理使用登记；未按照规定制定叉车安全管理制度，岗位责任制和操作规程，未制定叉车专项应急预案并开展应急演练；叉车作业人员无证上岗，未开展员工的特种设备安全教育；未配备兼职安全管理员，未开展特种设备隐患“日排查、周管控、月调度”的相关工作，是导致事故发生的间接原因之二。

3.璟翀实业公司作为徐行镇劳动路707弄98号场所的出租方，未认真履行出租方的安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不力，安全检查不到位，对兴沪运输公司存在的叉车未经检验、作业人员无证上岗以及未建立安全管理制度等安全隐患失察失管，是导致事故发生的间接原因之三。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.陈锐，在未取得特种设备作业人员证书(叉车司机N1)情况下违规操作叉车，操作技能不足导致货物倾覆，最终导致王玉娣被压身亡，对本次事故发生负有直接责任。

建议移送司法机关处理。

2.王玉娣，安全意识缺乏，出现在叉车作业危险区域，且在看到叉齿上的货物倾倒时上前伸手试图挡住货物，被倒下的货物砸到导致身亡，对事故负有直接责任。

鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

3.梅文娟，未认真履行主要负责人安全生产职责，缺乏安全管理意识。未组织公司对叉车开展有效的日常管理，未组织制定叉车相关安全管理制度，未组织开展叉车安全教育和培训，漠视公司叉车作业人员无证上岗，致使公司对叉车安全管理缺失，对事故发生负有领导责任。

建议由区市场监管局依法给予其行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

兴沪运输公司未落实企业安全生产主体责任，日常安全管理缺失。使用未经检验和使用登记的叉车，未按照规定制定叉车安全管理制度，岗位责任制和操作规程，未制定叉车专项应急预案并开展应急演练，叉车作业人员无证上岗，未开展员工的特种设备安全教育，未配备兼职安全管理员，未开展特种设备隐患“日排查、周管控、月调度”相关工作，对事故发生负有责任。

建议由区市场监管局依法给予其行政处罚。

（三）其他处理建议

璟翀实业公司作为徐行镇劳动路707弄98号场所的出租方，未认真履行出租方的安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不力，安全检查不到位。

建议徐行镇人民政府对璟翀实业公司主要负责人进行警示约谈，并将约谈情况书面报事故调查组。

七、整改防范措施建议

（一）兴沪运输公司应制定叉车操作规程、岗位责任制、应急预案等安全管理制度，并加强日常安全生产管理，确保制度落实。

（二）兴沪运输公司应就相关叉车向特种设备监督检验机构申报检验，并经检验合格后方可继续使用，并按照有关规定办理使用登记，督促相关作业人员持证上岗。后续日常工作中应加强设备管理，避免再次出现使用未经检验叉车、作业人员无证上岗的违法行为。

（三）兴沪运输公司应结合事故教训，举一反三，加强对员工进行安全教育和培训，全面提高安全防范意识，确保相关设备的安全使用。

（四）璟翀实业公司要认真汲取此次事故教训，切实履行出租方的安全生产管理职责，落实承租方的安全管理职责；要建立健全并严格落实安全生产规章制度，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，仔细开展园区内的安全检查，及时发现并督促整改各类事故隐患，防止事故再次发生。

         嘉定区生产安全事故调查组

        2024年12月18日

嘉定徐行兴化市兴沪运输有限公司“10·10”一般其他伤害事故调查报告.pdf