2024年11月14日12时32分许，位于嘉定区南翔镇惠亚路117号1号楼东南角，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币155万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、南翔镇人民政府组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，这是一起一般等级的机械伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海松耳照明工程有限公司（以下简称“松耳公司”），统一社会信用代码：9131******7771207656；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：上海市闵行区沪闵路5600弄160号三层；法定代表人：李婷；注册资本：人民币3180.0000万元整；成立日期：2005年6月28日；经营范围包括：景观照明设计、安装、施工、养护服务等。

松耳公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D231253408，资质类别及等级包括：城市及道路照明工程专业承包一级；持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕040716；许可范围：建筑施工。证书均在有效期内。

2.上海小绵羊实业公司（以下简称“小绵羊公司”），统一社会信用代码：9131******729384221Q；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：上海市南翔镇高科技园区惠亚路117号；法定代表人：黄荣平；注册资本：人民币8000.0000万元整；成立日期：2001年8月24日；经营范围包括：非居住房地产租赁，园区管理服务，物业管理等。

（二）事故施工项目概况

南翔镇惠亚路117号场所产权属于小绵羊公司。2023年2月3日，松耳公司中标“嘉定区南翔镇惠亚路117号地块项目建筑泛光照明工程”。2023年2月10日，小绵羊公司与松耳公司签订《嘉定区南翔镇惠亚路117#地块建筑泛光照明工程合同》，松耳公司于2023年9月12进场施工，发生事故的1号楼于2023年12月28日完工、2024年1月21日完成竣工验收。事故发生时处在合同缺陷保修期内。

2024年11月8日，小绵羊公司项目副总经理戴海明电话联系松耳公司项目经理杨明辉，称1号楼东南角的灯带有故障（不亮），需要维修。杨明辉就通知了现场带班姜兵，让姜兵根据他们的工作安排维修，并告知了公司安全员卞恩涛。姜兵于11月14日带了人员前去维修。

（三）事故机械设备情况

因维修惠亚路117号1号楼东南角灯带的需要，松耳公司向璟振机械设备（上海）有限公司租赁了一台型号为ZT30J的直臂式高空作业平台，双方签订了《工程设备租赁合同》及《安全协议书》，该设备2021年11月出厂，2024年6月通过年检，年检报告显示“设备通过年检，符合各项操作要求，结构件、油电路系统达到优”。

事故发生后，在调查人员及松耳公司相关人员在场的情况下，经设备供应商操作人员现场测试，该高空作业平台各项功能测试完好。

（四）事故单位安全管理情况

松耳公司提供了上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员的《安全生产考核合格证书》、有关人员的《建筑施工特种作业操作资格证书》以及璟振机械设备（上海）有限公司签发的死者岳正平的《高空作业设备操作证》，《施工作业人员安全技术操作规程》《新工人三级安全教育记录卡》《三级安全教育登记表》《安全交底记录》《日常安全培训教育记录》以及《嘉定区南翔镇惠亚路117号地块项目建筑泛光照明工程施工方案》。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

11月14日上午7时30分许，姜兵带着岳正平、高燕惠（驾驶员）来到惠亚路117号，岳正平一人站在直臂式高空作业平台内操作该设备升高后开始维修1号楼东南角外立面檐口处的灯带，岳正平先将旧灯带拆除并更换了新的灯带，更换的新的灯带用透明胶带做了临时固定，然后用胶枪在更换的新灯带处打胶固定，一直干到中午11时许。中午12时25分许继续开工，岳正平再次独自一人站在高空作业平台内操作该设备升高后准备继续打胶；12时32分许，岳正平操作作业平台移动至1号楼东南角与东侧围挡处后设备停止；13时49分许，姜兵在地面发现岳正平头颈被夹在作业平台内的操作面板及上方的建筑外立面檐口之间。

（二）救援情况

姜兵发现岳正平头颈被夹后从直臂式高空作业平台大臂上方爬到平台篮内试图使用钢管将被夹的岳正平救出；13时54分许，在周边工地的施工人员闻讯赶来，在地面处操作将高空作业平台篮放下至地面，姜兵及高燕惠对岳正平进行心肺复苏施救，期间拨打了“120”急救电话；13时56分，接到报警的消防救援人员到场后对东侧围挡处破拆；14时05分许，“120”救护人员到场后将岳正平送往南翔医院救治，16时许，岳正平经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：岳正平，男，54岁，汉族，四川巴中人，系松耳公司员工，与松耳公司签订有《劳动合同》，持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑施工特种作业操作资格（高处作业吊篮操作工）证书》以及璟振机械设备（上海）有限公司签发的《高空作业设备操作证》。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币155万元。

四、鉴定、现场及相关调查情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认岳正平死亡原因为“创伤性休克”。

（二）事故现场情况

现场可见：惠亚路117号1号楼建筑东南角处停放着一台直臂式高空作业平台，直臂已经展开，操作平台篮伸至1号楼东南角与东侧围挡之间；檐口处下方安装有灯带，用透明胶带初步固定，最边缘处用结构胶固定（图2、3）；平台篮内留有胶枪、结构胶、安全带、灯带、透明胶布（图4、5）；直臂式高空作业平台共有两处可操作点，一是在车尾部，二是在平台篮内操作面板上，两处操作点不能同时进行操作（图6、7）。

（三）相关调查情况

1.松耳公司提供的《嘉定区南翔镇惠亚路117号地块项目建筑泛光照明工程施工方案》中规定“高空作业车作业需设置监护人员；监护人员需要随时观察高空作业车使用状态，与高空作业车操作者保持联系，提醒操作者正确操作，避免高空作业车与建筑物、材料或其他设备发生碰撞”。

2.松耳公司安排的现场带班姜兵在事故发生时，未在作业现场监护。

3.岳正平具有高处作业吊篮操作工的资格证书，取得璟振机械设备（上海）有限公司出具的高空作业设备操作证，均在有效期内。事故发生当日监控所示，事发前平台篮内操作直臂式高空作业平台只有岳正平一人。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：岳正平对作业环境疏于观察，操作直臂式高空作业平台移动过程中未意识到潜在的危险，移动中的平台篮靠近到上方建筑物檐口处，致使其头颈处被卡在作业平台操作面板与建筑物檐口之间，最终导致死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.松耳公司维修作业现场安全管理缺失，使用直臂式高空作业平台作业未按照相关安全规定设置监护人员，致使岳正平操作高空作业平台移动的过程未得到警示及提醒、被夹后未被及时发现，是导致事故发生的间接原因之一。

2.松耳公司未建立健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，致使维修作业现场相关安全规定未得到落实、现场安全管理缺失，未能及时发现并消除维修作业现场存在的安全隐患，是导致事故发生的间接原因之二。

3.松耳公司对作业人员的安全教育培训流于形式，提供的《安全交底记录》及《三级安全教育登记表》为2023年9月进场施工时的记录，未针对事发的维修施工进行专门的安全教育或安全交底，未向作业人员告知维修作业现场存在的危险因素、防范措施，是导致事故发生的间接原因之三。

六、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）免于追究责任

1.岳正平，松耳公司施工员。对作业环境疏于观察，操作直臂式高空作业平台移动过程中未意识到潜在的危险，移动中的平台篮靠近到上方建筑物檐口处，致使其头颈处被卡在作业平台操作面板与建筑物檐口之间，最终导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于岳正平已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）行政处罚

2.松耳公司，施工单位。未建立健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，维修作业现场安全管理缺失，相关安全规定未得到落实；对作业人员的安全教育培训流于形式，未针对事发的维修施工进行专门的安全教育或安全交底，未向作业人员告知维修作业现场存在的危险因素、防范措施；隐患排查治理工作缺失，未及时发现并消除维修施工过程存在的安全隐患，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对松耳公司给予行政处罚。

（三）其他处理

3.姜兵，松耳公司现场带班。维修施工未落实相关安全规定，使用直臂式高空作业平台作业现场监护缺失，对维修作业现场生产安全事故隐患排查治理工作缺失，对事故发生负有管理责任。

4.杨明辉，松耳公司项目经理。未认真履行安全生产管理职责，安排维修作业的同时未严格落实安全生产责任，致使维修作业现场安全管理缺失；督促、检查施工项目安全生产工作不力，未能及时发现并消除维修作业现场的安全隐患，对事故发生负有管理责任。

5.卞恩涛，松耳公司安全员。未认真履行安全生产管理职责，未严格落实本单位的相关安全规定，未针对维修作业对相关人员进行专门的安全教育培训及安全交底，生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，对事故发生负有管理责任。

责成松耳公司按照本单位相关规定分别对姜兵、杨明辉、卞恩涛进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

七、整改防范措施建议

松耳公司要深刻吸取此次事故教训，严格按照安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度；要针对此次事故对公司全体人员组织开展专题安全警示教育培训，切实加强对施工现场的安全生产管理；要进一步加强生产安全事故隐患排查治理工作，针对施工项目的全过程开展全面仔细地排查，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，防止事故再次发生。

                              嘉定区生产安全事故调查组

                                                            2025年1月20日

嘉定南翔上海松耳照明工程有限公司“11·14”一般机械伤害事故调查报告.pdf