2024年11月2日6时40分许，位于嘉定新城菊园社区JDC1-0404 单元50-01地块项目工地12#楼基坑内，发生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币110万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、建管委、总工会、菊园新区管委会组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，这是一起一般等级的淹溺生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：嘉定区菊园新区嘉定新城菊园社区JDC1-0404 单元50-01地块项目；

工程地点：嘉定区菊园新区（四至范围：东至：柳轩路， 西至：城北路，南至：环城路-洋泾支河，北至:陈家山路）；

建设规模：总建筑面积83745.35平方米（其中地下面积27900平方米），计容建筑面积53274.64平方米

工程内容：不限于本工程的桩基围护、土方、土建、安装工程，幕墙、外墙涂料、门窗、精装、消防、智能化、景观外墙保温及内墙涂料工程，基坑排水，人防地库、非人防地库，消防系统预埋线管、桥架、预留套管（包括但不限于水、电、煤气等垄断单位以及图纸上相对应需预留)、风管预留洞及其封堵。图纸中设计未明确内容但设计或施工规范要求的要考虑在内；

建设单位：上海锦兆利置业有限公司；施工总承包单位：上海海宏建设集团有限公司（以下简称“海宏公司”）；监理单位：上海住远建设工程监理有限公司（以下简称“住远监理公司”）；桩基围护专业分包单位：中最建设集团有限公司（以下简称“中最公司”）。

该工程于2024年7月5日取得上海市嘉定区建设和管理委员会颁发的《建筑工程施工许可证》，编号：2402JD0237D02。

（二）事故相关单位情况

1.海宏公司，统一社会信用代码：9131******7426572986；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：崇明工业园区秀山路62号602室；法定代表人：施洪飞；注册资本：人民币11080.0000万元整；成立日期：1993年8月19日；营业期限：1998年4月1日至不约定期限；经营范围：房屋建设工程施工，建筑装饰装修建设工程设计施工一体化等。

海宏公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D231584317；资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级，建筑装修装饰工程专业承包二级，有效期：至2026年9月6日。持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕011844；许可范围：建筑施工；有效期：2022年2月24日至2025年2月23日。

2.中最公司，统一社会信用代码：9132******590042429G；类型：有限责任公司；住所：宜兴市宜城街道万达广场113号3302室（经营场所：宜兴市新庄街道景湖路9号）；法定代表人：许勤燕；注册资本：10098万元整；成立日期：2012年2月22日；营业期限：2012年2月22日至不约定期限；经营范围：建筑工程、地基基础工程、土石方工程等。

中最公司持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证号编号：D******3449；资质等级：地基基础工程专业承包壹级，有效期：至2029年7月2日。持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（苏）JZ安许证字〔2013〕022024；许可范围：建筑施工；有效期：2022年7月9日至2025年7月8日。

3.住远监理公司，统一社会信用代码：9131******1322762520；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；住所：上海市崇明区城桥镇东门路108号201室；法定代表人：周光人；注册资本：人民币1000.0000万元整；成立日期：1997年2月28日；营业期限：1997年2月28日至不约定期限；经营范围：建设工程监理服务等。

住远监理公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E231002286；资质类别及等级：房屋建筑工程甲级等，有效期：至2024年5月16日。

（三）相关合同签订情况

1.2024年6月23日，上海锦兆利置业有限公司与海宏公司签订了《建设工程施工合同》，工程内容为工程施工总承包，合同工期：629日历天，合同价款：人民币28507.7822万元。双方于2024年6月15日签订了《建设工程安全管理协议》。

2.2024年7月5日，海宏公司与中最公司签订了《围护工程专业分包施工合同》，承包范围：本工程围护施工及相关服务，以及为完成此工作所必需进行的不可或缺的工作等；分包方式：包材料、包制作、包施工、包安全等，合同工期：2024年7月5日开工至2024年9月5日止竣工，合同价款：含税合同价款人民币450万元。双方于2024年6月15日签订了《安全生产管理协议书》。

3.2024年6月24日，上海锦兆利置业有限公司与住远监理公司签订了《建设工程监理合同》，合同价格：人民币215万元，监理期限：2024年7月4日至2026年3月16日。

（四）相关单位安全管理情况

1.海宏公司提供了岗位职责与规章制度，其中包括了安全生产管理制度，项目经理董耀耀是项目部安全生产第一责任人，对项目部安全生产工作全面负责。经调查发现项目工地内存在超龄用工、隐患排查缺失、对监理提出的隐患未及时整改等问题。

2.中最公司提供了安全生产规章制度、常用机械桩机安全技术操作规程。项目工地内存在项目经理、安全员未按规定到岗执业的情况。

3.住远监理公司提供了监理工作制度，10月30日至11月1日3天的安全监理日志、10月30日及11月1日的监理工作联系单、10月31日的监理通知单及危险性较大的分部分项工程巡视检查记录、10月31日的工程暂停令。其中致海宏公司的“监理通知单”记录了“12#楼基坑内集水井未采取防护措施”的隐患，但至事故发生，该隐患未得到整改。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

项目工地内塔吊监控视频呈现，2024年11月2日上午6时30分许，杨修荣一人从工地东侧临边围护行至12#楼基坑西侧的1#塔吊附近，后从1#塔吊北侧斜坡处进入12#楼基坑内。

正在附近查看钢板桩的何铁山称，其看到杨修荣进入基坑后向东北方向前进了一段距离后往回走时，突然滑倒掉进基坑积水内并向北飘去，最终没入积水中。（见图1） 

（二）救援情况

何铁山看到杨修荣落水后尝试救援未果，急忙大声呼救，工地管理人员接报事故后拨打了110和119求救。消防救援人员于10时55分许在基坑积水深处打捞到杨修荣，经120救护人员现场确认杨修荣已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：杨修荣，男，68岁，汉族，安徽省肥东县人，系中最公司雇佣的施工人员，2024年10月25日与中最公司签订有劳务合同，同日进入事发项目工地工作，属于超龄用工。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币110万元。

四、鉴定、现场及相关调查情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认杨修荣死亡原因为“溺死”。

（二）现场情况

1.12#楼基坑内存在大量积水，平均深度约30厘米。积水排空后发现，杨修荣落水处北侧有一个坑中坑，经调查，该坑中坑于10月31日开挖（尚未完工，完工后作为集水井及电梯井使用），边长为6米×6米、深1.7米。（见图2）

2.12#楼基坑东侧临边围护上方有一台空压机主机，基坑东侧底部围护边有一把冲击钻，一根蓝色皮管从主机接出垂到基坑内与冲击钻相连。（见图3）

3.1#塔吊下部有4根格构柱，其中2根格构柱上裹有混凝土，另2根格构柱上的混凝土已被拆除。（见图4）

（三）相关调查情况

1.中最公司分包的桩基围护作业至9月已大致完成，项目工地大部分管理人员与施工人员已离场，仅留下少数人员配合验收、零星收尾工作（包括拆除格构柱上的混凝土）。

2.海宏公司项目经理董耀耀要求中最公司拆除1#塔吊下格构柱上的混凝土，中最公司技术员王祥安排杨修荣实施围护及1#塔吊下的格构柱上的混凝土拆除作业。至10月31日，杨修荣已拆除了围护的格构柱上的混凝土及1#塔吊下2根格构柱上的混凝土。

3.10月31日至11月1日，受台风“康妮”外围影响，嘉定区有明显风雨天气，项目工地于10月31日18时起暂停施工。降雨导致12#楼基坑内大量积水。

4.在停工前，杨修荣使用空压机及冲击钻拆除了1#塔吊下2根格构柱上的混凝土，将冲击钻留在基坑内。因还有2根塔吊下格构柱上的混凝土需要继续拆除，推测11月2日早晨杨修荣进入12#楼基坑是为去取冲击钻继续实施拆除混凝土作业，因基坑东侧临边垂直，故从基坑西侧边坡处下到基坑内，试图横穿基坑时不慎落水。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因为：杨修荣安全意识缺乏，对积水的基坑内存在的潜在危险缺乏必要的辨识，独自1人下到基坑内试图横穿基坑时不慎落水，最终沉入坑中坑溺亡。

（二）存在的问题

1.中最公司未严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，对留在项目工地的施工人员的安全管理缺失，对杨修荣11月2日早上进入施工工地的情况失察失管；对施工人员的安全教育培训工作不到位，致使杨修荣安全意识缺乏；违规雇佣超龄人员施工。

2.海宏公司项目部对工地现场的安全管理缺失，对12#楼基坑内积水后存在的风险隐患未及时警示预防，对基坑内未完工的坑中坑未做防护措施；对监理公司提出的事故隐患未及时进行整改；在10月31日工程暂停，11月2日天晴后工地上的实际复工情况未及时管理到位。

3.住远监理公司对现场安全隐患督促整改不力，在监理通知单出具后未有效针对隐患问题督促整改闭合；在10月31日出具工程暂停令，11月2日天晴后的实际复工情况未及时监理到位。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.建议免于追究的责任人员

（1）杨修荣，中最公司雇佣的施工人员。安全意识缺乏，对积水的基坑内存在的潜在危险缺乏必要的辨识，独自1人下到基坑内试图横穿基坑时不慎落水，最终沉入坑中坑溺亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于杨修荣已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚的责任人员

（2）赵桂红，住远监理公司总监。对项目工地监理不力，对施工现场安全隐患、文明施工等诸多问题排查整治不力，监理通知单开具后未有效针对隐患问题督促整改闭合；未能及时发现并制止项目工地内违规雇佣超龄人员施工的隐患；在10月31日出具工程暂停令，11月2日天晴后的实际复工情况未及时监理到位。

建议区建管委依法对其给予行政处罚。

3.建议其他处理的责任人员

（3）顾洪林，海宏公司项目部安全员。未认真落实安全生产责任和安全生产规章制度，未能及时发现并消除项目工地内存在的安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。

（4）董耀耀，海宏公司项目部项目经理，作为项目部安全生产第一责任人，对项目部安全生产工作全面负责。未认真落实本项目的全员安全生产责任制和安全生产规章制度，对监理公司提出的事故隐患未及时落实整改；在10月31日工程暂停，11月2日天晴后工地上的实际复工情况未及时管理到位。安全生产履职不力，对事故发生负有领导及管理责任。

责成海宏公司按照本单位相关规定分别对董耀耀、顾洪林进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（5）王祥，中最公司技术员。对留在项目工地的施工人员的安全管理缺失，对杨修荣11月2日早上进入施工工地的情况失察失管，对事故发生负有管理责任。

（6）徐婷，中最公司项目经理。作为项目主要负责人，未认真落实施工项目全员安全生产责任制和安全生产规章制度，对违规雇佣超龄施工人员的隐患未能及时消除，工程尚未完全结束的情况下未按规定到岗执业，对事故发生负有领导及管理责任。

责成中最公司按照本单位相关规定分别对徐婷、王祥进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.中最公司未严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，对留在项目工地的施工人员的安全管理缺失；对施工人员的安全教育培训工作不到位，致使杨修荣安全意识缺乏；违规雇佣超龄人员施工，对事故发生负有责任。

2.海宏公司未有效落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度，致使项目部对工地现场的安全管理缺失，对12#楼基坑内积水后存在的风险隐患未及时警示预防，对基坑内未完工的坑中坑未做防护措施；对监理公司提出的事故隐患未及时进行整改；对项目工地存在超龄施工人员的隐患未能及时发现并消除；在10月31日工程暂停，11月2日天晴后工地上的实际复工情况未及时管理到位，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法分别对中最公司、海宏公司给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）中最公司要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立健全并严格落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度；规范用工，对于录用的施工人员进行安全生产教育和培训，增强从业人员的安全意识，保证施工人员具备必要的安全生产知识，杜绝超龄用工的情况；要切实加强对施工作业人员的日常管理，做好施工作业人员的安全交底及风险警示，及时发现并消除施工作业过程中的各类安全事故隐患，确保安全生产。

（二）海宏公司要深刻吸取此次事故教训，认真履行施工总包单位安全生产责任，按照安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度；要加强对项目部管理人员的安全培训，提高管理人员的安全意识、安全生产管理能力；采取有效措施，切实加强对施工作业现场的安全生产管控；完善生产安全事故隐患排查治理工作，对施工项目开展全面仔细的排查，及时发现并消除项目施工过程中存在的各类安全事故隐患，坚决杜绝隐患整改不及时的情况，防止事故再次发生。

（三）住远监理公司要认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和工程建设强制性标准对工程实施监理，强化监理职责，提高工程监理现场控制能力，对发现的隐患问题要及时督促整改闭合。

嘉定区生产安全事故调查组

2025年1月13日

嘉定菊园新区嘉定新城菊园社区JDC1-0404 单元50-01地块项目“11·2”一般淹溺事故调查报告.pdf